Приложение 8

Приложение 8
к постановлению
администрации города Перми
от 23 марта 2022 г. N 207

                                        Руководителю

                                        _________________________________

                                          (наименование муниципального

                                           образовательного учреждения)

                                        ________________________________,

                                          (Ф.И.О. родителя (законного

                                            представителя) полностью)

                                             проживающего по адресу:

                                        ________________________________,

                                              (место жительства родителя

                                            (законного представителя)

                                        контактный телефон: ____________,

                                        адрес электронной почты:

                                        ________________________________,

                               Заявление

     Прошу принять моего ребенка ________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата, место рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

           (наименование муниципального образовательного учреждения)

с ______________________________________________________________________.

                                 (дата)

Режим пребывания _______________________________________________________.

Свидетельство о рождении ребенка: серия _________ номер__________________

выдано __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________.

     Адрес места  жительства  (пребывания)  ребенка  (в   соответствии со

свидетельством о регистрации по месту жительства (пребывания):

________________________________________________________________________.

Адрес места фактического проживания ребенка______________________________

________________________________________________________________________.

Законный представитель (мать, отец, иные лица):

________________________________________________________________________.

                     (Ф.И.О. полностью)

     Реквизиты документа, удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя):

паспорт: серия _______________ номер ____________________________________

выдан __________________________________________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________.

Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность  родителя  (законного

представителя) __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

________________________________________________________________________.

Язык образования _______________________________________________________.

________________ ___________________ ____________________________________

    (дата)            (подпись)                   (Ф.И.О.)

     Ребенок  нуждается  в  обучении  по  адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования (да / нет) (нужное подчеркнуть).

     Ребенок нуждается в создании  специальных  условий  для  организации

обучения и воспитания ребенка-инвалида в  соответствии  с  индивидуальной

программой  реабилитации  инвалида  (при  наличии)  (да  /  нет)  (нужное

подчеркнуть).

     Направленность группы _____________________________________________.

     Право на льготы (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Заключение ПМПК (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Медицинское заключение (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Фамилия(-ии),  имя(-ена),  отчество(-а)  (при   наличии),   дата(-ы)

рождения  ребенка  (детей)  (при  наличии   у   ребенка     полнородных и

неполнородных братьев  и  (или)  сестер,  обучающихся  в  МОУ,  выбранном

родителями (законными представителями) __________________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

________________ ___________________ ____________________________________

    (дата)            (подпись)                   (Ф.И.О.)

     С Уставом, лицензией на осуществление образовательной  деятельности,

образовательными программами  и  другими  документами,  регламентирующими

организацию  и  осуществление  образовательной  деятельности,     права и

обязанности воспитанников дошкольной организации, ознакомлен(-а).

________________ ___________________ ____________________________________

    (дата)            (подпись)                   (Ф.И.О.)

     С  правовым  актом  администрации   города   Перми   о   закреплении

образовательных организаций  за  конкретными  территориями  города  Перми

ознакомлен(-а).

________________ ___________________ ____________________________________

    (дата)            (подпись)                   (Ф.И.О.)

     Подтверждаю  согласие  на  обработку  представленных   в   настоящем

заявлении  персональных  данных  моих  и  ребенка,  то  есть   их   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  в  целях   получения     муниципальной услуги

"Постановка на учет и направление детей в  муниципальные  образовательные

учреждения,    реализующие    образовательные    программы    дошкольного

образования".

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  на  период

обучения субъекта персональных данных в образовательной организации и  до

истечения срока хранения личного дела либо до его отзыва.

________________ ___________________ ____________________________________

    (дата)            (подпись)                   (Ф.И.О.)