Приложение N 5. Форма заявления о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или)
земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной собственности,
и земельных участков, находящихся
в частной собственности"

Форма заявления
о перераспределении земель и (или) земельных участков,
находящихся в государственной или муниципальной собственности,
и земельных участков, находящихся в частной собственности

В администрацию муниципального образования

от___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

(в заявлении от имени гражданина указываются:

Ф.И.О., место жительства и реквизиты документа,

удостоверяющего личность, контактный телефон,

адрес электронной почты (при наличии);

в заявлении от имени юридического лица указываются:

наименование и место нахождения юридического лица,

государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации юридического лица в

Едином государственном реестре юридических лиц,

идентификационный номер налогоплательщика, за

исключением случаев, если заявителем является

иностранное юридическое лицо, телефон, Ф.И.О.

руководителя, почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты (при наличии)

Заявление
о перераспределении земель и (или) земельных участков,
находящихся в государственной или муниципальной собственности,
и земельных участков, находящихся в частной собственности

Прошу предоставить земельный участок путем перераспределения земельного(-ых) участка(-ов) с КN __________________________________________________________________________________

(кадастровый номер земельного участка, перераспределение которого планируется осуществить)

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории (если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом)

______________________________________________________

______________________________________________________

Приложение: на ____ листах.

______________________________________________________

______________________________________________________

Заявитель: ___________________________________________________ _______________

Ф.И.О. гражданина (подпись)

"_____" ______________ 20__ г. М.П.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

	(подпись)		(расшифровка подписи)