Приложение 1. Заявление о назначении разовой материальной помощи

Приложение 1
к Порядку осуществления разовой
материальной помощи членам семей
военнослужащих, лиц, проходивших
службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации и
имевших специальное звание
полиции, погибших (умерших) при
выполнении воинского долга в ходе
специальной военной операции,
начатой 24 февраля 2022 года

                                 Министерство труда и социальной

                                 защиты Республики Крым

                                 от гр. ________________________

                                 (Ф.И.О., заявителя и (или) его

                                        представителя)

                                 проживающего(ей) ______________

                                 _______________________________

                                 _______________________________

                                 тел. __________________________

                          Заявление

Заявитель: _____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства: ________________________________________

                            (указывается адрес регистрации

                                 по месту жительства)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Телефонный номер: ______________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): _________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ________________________________________

серия ________ номер ____________ дата выдачи __________________

кем выдан ______________________________________________________

________________________________________________________________

Представитель заявителя: _______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

Телефонный номер: ______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ________________________________________

серия ________ номер ____________ дата выдачи __________________

кем выдан ______________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

      (указывается степень родства, фамилия, имя, отчество

                    погибшего (умершего)

Одновременно  сообщаю, что у погибшего (умершего) имеются другие

члены семьи (супруг(а), дети, родители):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

_____________ _______________ __________________________________

    (дата)       (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации, номер счета получателя)

Документы, прилагаемые к заявлению:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_____________ _______________ __________________________________

    (дата)       (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

Заявление принял:

"__" _________ 20__  _____________  ____________________________

                       (подпись         (Ф.И.О. специалиста,

                      специалиста)      принявшего документы)

----------------------------------------------------------------

                       (линия отрыва)

                     Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр. _______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста