Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на проезд автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок в городском и пригородном сообщении лицам, награжденным орденом "Родительская слава"

Приложение 1
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты
на проезд автомобильным
и городским наземным электрическим
транспортом по муниципальным
и межмуниципальным маршрутам
регулярных перевозок в городском
и пригородном сообщении лицам,
награжденным орденом
"Родительская слава"

В ОБУ "Центр социальной защиты населения

Липецкой области"

___________________________________________

(наименование учреждения социальной защиты

населения)

от _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________

__________________________________________,

(серия, номер, документа, удостоверяющего

личность)

__________________________________________,

(когда и кем выдан документ удостоверяющий

личность)

___________________________________________

(адрес места жительства

___________________________________________

на территории Липецкой области)

СНИЛС _____________________________________

конт. телефон _____________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на проезд автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок в городском и пригородном сообщении лицам, награжденным орденом "Родительская слава"

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 декабря 2021 года N 60-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью"

Я, ________________________________________________________________________

прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на проезд автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок в городском и пригородном сообщении лицам, награжденным орденом "Родительская слава".

Прошу перечислить денежные средства на лицевой счет N

открытый в кредитной организации __________________________________________

или в отделение почтовой связи ____________________________________________

_____________________________________________________ (нужное подчеркнуть).

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты: ______________

по номеру контактного телефона: _________________________________________

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных, то есть на совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру, указанных в представленном мною сведениях в заявлении и документах, необходимых для предоставления ежемесячной денежной выплаты на проезд.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия ежемесячной денежной выплаты на проезд.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

"__" ____________ 20__ г. _________________________________

(подпись заявителя)

Заявление с приложением документов принято "__" ____________ 20__ г.

специалистом (И.О. Фамилия)

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись специалиста ____________

___________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

____________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись специалиста _______________

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2. В рамках законодательства максимальный срок рассмотрения заявления составляет 10 рабочих дней.

Денежные средства перечисляются в течение 10 рабочих дней со дня принятия решения.

Тел. _________________