Приложение N 2. Согласие на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 17 марта 2022 г. N 532-п

форма

        (Наименование лечебного учреждения, ИНН, ОГРН, адрес)

                              Согласие

   на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)

     и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной

                          инфекции (COVID-19)

     Я, _________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

"__"_________ 202_ г. рождения, проживающий по адресу: __________________

_________________________________________________________________________

                  (адрес места жительства гражданина)

в    соответствии    с  ч. 2  ст. 22 Федерального  закона от 21.11.2011 N

323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской Федерации"

проинформирован(-а) медицинским работником:

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. медицинского работника)

о положительном результате лабораторного исследования моей пробы на новую

      коронавирусную инфекцию (COV1D-19) и постановке мне диагноза:

     заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

     По  результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с

протеканием    заболевания   в  бессимптомной/легкой  форме,  медицинским

работником  в доступной для меня форме мне разъяснена возможность лечения

амбулаторно   (на  дому),  после  чего  я  выражаю  свое  информированное

согласие на:

     - лечение на дому по адресу _______________________________________;

     - соблюдение режима изоляции на период лечения.

     Мне разъяснено, что я обязан(-а):

     -  не  покидать  указанное помещение, находиться в отдельной, хороню

проветриваемой комнате;

     -  не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие общественные

места    и    массовые  скопления  людей,  не  пользоваться  общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     -  при  невозможности  избежать кратковременного контакта с третьими

лицами  в обязательном порядке носить медицинскую маску/респиратор класса

не ниже FFP2;

     -   соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,  изложенные  в

памятках,  врученных  мне  медицинским  работником,  а также предписания,

которые  будут  выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока

лечения;

     -    при    первых    признаках  ухудшения  самочувствия  (повышение

температуры,  кашель,  одышка,  затрудненное дыхание, Снижение содержания

кислорода    в  крови  (  )  ниже  95%  (при  наличии  пульсоксиметра))

позвонить в службу Скорой помощи 103 или 112 и

     НЕ ДОПУСКАТЬ САМОЛЕЧЕНИЯ;

     -  сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении

меня медицинским работником на дому.

     -        ежедневно        сообщать       своему    лечащему    врачу

(акушер-гинеколог/акушерка  в  женской консультации) результаты домашнего

наблюдения за своим здоровьем согласно дневнику.

     Медицинским  работником  мне  разъяснено,  что  новая коронавирусная

инфекция  (COVID - 19)  постановлением Правительства Российской Федерации

от  31 января 2020 г. N 66 внесена в Перечень заболеваний, представляющих

опасность  для  окружающих,  в связи с чем при возможном контакте со мной

третьи  лица  имеют  высокий  риск  заражения, что особо опасно для людей

старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими заболеваниями.

     Я  проинформирован(-а),  что в случае нарушения мною режима изоляции

я  буду  госпитализирован(-а)  в  медицинское  учреждение для обеспечения

режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

     Я  предупрежден  (-а),  что  нарушение режима изоляции может повлечь

привлечение  меня к уголовной ответственности, предусмотренной ст. 236 УК

РФ:

     ч.1  -  нарушение  санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по

неосторожности  массовое  заболевание  или отравление людей, наказывается

штрафом  в  размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной

платы  или  иного  дохода  осужденного  за  период до шести месяцев, либо

лишением    права    занимать    определенные  должности  или  заниматься

определенной  деятельностью  на  срок  до  трех  лет,  либо обязательными

работами  на  срок  до  трехсот  шестидесяти  часов, либо исправительными

работами  на  срок  до  одного года, либо ограничением свободы на срок до

одного года;

     ч.2  -  то  же  деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека,

наказывается  обязательными  работами  на срок до четырехсот восьмидесяти

часов,  либо  исправительными  работами  на срок от шести месяцев до двух

лет,  либо  принудительными  работами  на срок до пяти лет, либо лишением

свободы на тот же срок.

     Медицинским сотрудником мне вручены:

     - памятка для больного COVID-19;

     -  памятка  по  отслеживанию  состояния здоровья (чек-лист и дневник

наблюдения)

     их содержание мне разъяснено и полностью понятно.

_______________________       ___________________________________________

  (подпись гражданина)                  (Ф. И. О. гражданина)

________________________________  _____________________________________

(подпись медицинского работника)    (Ф. И. О. медицинского работника)

                                          "__"_____________ 202__ г.

                                               (дата оформления)