Приложение 4. Заявление о внесении изменений в список при перемене места жительства детей-сирот, детей-сирот, приобретших полную дееспособность до достижения ими совершеннолетия, лиц из числа детей-сирот в список по новому месту жительства в муниципальном образовании Челябинской области

Приложение 4
к Приказу Министерства
социальных отношений
Челябинской области
от 23 марта 2022 г. N 125

                                                                    Форма

                               Начальнику управления

                               социальной защиты населения

                               по _______________________________________

                               __________________________________________

                               (городскому округу, муниципальному району)

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                              заявителя)

       Заявление о внесении изменений в список при перемене места

  жительства детей-сирот, детей-сирот, приобретших полную дееспособность

   до достижения ими совершеннолетия, лиц из числа детей-сирот в список

    по новому месту жительства в муниципальном образовании Челябинской

                                области

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность:

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживаю по адресу: _____________________________________________________

номер телефона, адрес электронной почты: ________________________________

________________________________________________________________________,

                       (указывается при наличии)

являюсь (нужное отметить):

___ законным представителем ребенка-сироты или ребенка,   оставшегося без

попечения родителей, включенного    в    список  детей-сирот   и   детей,

оставшихся без попечения родителей,    лиц  из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, лиц,   которые относились к категории

детей-сирот и   детей, оставшихся без   попечения родителей, лиц из числа

детей-сирот  и   детей, оставшихся без   попечения родителей,  и достигли

возраста   23   лет,   которые   подлежат обеспечению жилыми  помещениями

специализированного жилищного фонда Челябинской области (далее - список);

___ законным     представителем недееспособного    или   ограниченного  в

дееспособности лица     из    числа детей-сирот и  детей, оставшихся  без

попечения родителей, лица, относившегося к категории детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения   родителей, лиц из числа детей-сирот   и детей,

оставшихся   без   попечения   родителей, достигшего возраста  23  лет  и

включенного в список;

___ ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без    попечения родителей,

включенным в список,  приобретшим   полную   дееспособность до достижения

совершеннолетия на основании ____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности

                      до достижения возраста 18 лет)

___ лицом   из   числа    детей-сирот и детей, оставшихся без   попечения

родителей, включенным в список;

___ представителем лица,   включенного в список, действующим на основании

доверенности;

в связи с переменой места жительства прошу исключить ____________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                     (число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации: ________________________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________

________________________________________________________________________,

ранее зарегистрированного(ую) по месту жительства (месту пребывания)   по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

включенного(ую) в список в ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (сведения о муниципальном образовании Челябинской области, в котором

                       гражданин включен в список)

в соответствии с ________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

  (реквизиты решения о включении в список по прежнему месту жительства в

 настоящее время зарегистрированного(ую) по месту жительства (пребывания)

по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

из списка по прежнему месту жительства в ________________________________

_________________________________________________________________________

        (сведения о муниципальном образовании Челябинской области,

                  в котором гражданин включен в список)

и   включить   в   список   по   новому  месту жительства в муниципальном

образовании Челябинской области _________________________________________

________________________________________________________________________.

  (наименование муниципального образования по новому месту жительства

                        в Челябинской области)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.
2.
3.
4.
5.

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю   согласие   на   обработку    и   использование персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении  и в представленных документах.

     Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

"____" __________________ 20__ г.              __________________________

            (дата)                                     (подпись)