Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 25 марта 2022 года N 204-П

"Приложение
к Положению о порядке обеспечения
реабилитационными мероприятиями отдельных
категорий граждан, проживающих в Саратовской области

                Информированное добровольное согласие

              на разглашение (представление) сведений,

                   составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" _____________ года рождения, место рождения: _____________________,

пол ________, паспорт: серия ________ N _________, выдан ________________

_______________________________________________, дата выдачи ___________,

код подразделения __________, зарегистрированный (проживающий) по адресу:

________________________________________________________________________,

в   соответствии   с   частью 3  статьи 13,  пунктом 5  части 5 статьи 19

Федерального  закона  от  21  ноября  2011 года  N 323-ФЗ   "Об   основах

охраны  здоровья  граждан  в  Российской Федерации"  даю  информированное

добровольное согласие ___________________________________________________

                          (наименование медицинской организации)

на       разглашение    (представление)       уполномоченному      органу

исполнительной  власти  области в сфере здравоохранения и уполномоченному

органу   исполнительной  власти  области  в  сфере  социальной  защиты  -

министерству    труда    и    социальной    защиты  Саратовской  области,

государственному  учреждению  социальной  поддержки  населения  сведений,

составляющих   врачебную  тайну,  а  именно  сведений,  дающих  право  на

предоставление путевки на проведение реабилитационных мероприятий.

     Настоящим  согласием  я  разрешаю представить сведения, составляющие

врачебную  тайну,  а  именно  сведения,  дающие  право  на предоставление

путевки    на    проведение    реабилитационных   мероприятий,  в  рамках

межведомственного    информационного   взаимодействия  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  27  июля  2010  года  N 210-ФЗ  "Об организации

предоставления    государственных    и    муниципальных  услуг"  в  любой

предусмотренной  законом  форме, в том числе путем выдачи документов и их

копий на бумажном носителе и электронных документов.

"___" __________________ года   ______________ ________________________".

                                   (подпись)           (Ф.И.О.)