Приложение 5. Заявление о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Приложение 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или) земельных
участков, находящихся в государственной или
муниципальной собственности, и земельных
участков, находящихся в частной собственности"

Форма заявления о перераспределении земельных участков

кому:_________________________________________

_______________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, органа местного самоуправления)

от кого: ________________________________________

_______________________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

_______________________________________________

_______________________________________________

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

_______________________________________________

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность,

контактный телефон, адрес электронной почты,

адрес регистрации, адрес фактического проживания

уполномоченного лица)

_______________________________________________

_______________________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Прошу заключить соглашение о перераспределении земель/земельного участка (земельных участков), находящегося (находящихся) в собственности субъекта Российской Федерации (муниципальной собственности)/государственная собственность на который (которые) не разграничена (указываются кадастровые номера, площадь земельных участков) ______________и земельного участка, находящегося в частной собственности ______________ (ФИО собственника земельного участка) с кадастровым номером______________, площадью ______________кв. м, согласно прилагаемому проекту межевания территории_____________________________ (реквизиты утвержденного проекта межевания территории) (указывается, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом) или согласно утвержденной схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (указывается в случае, если отсутствует проект межевания территории, в границах которой осуществляется перераспределение земельных участков).

Обоснование перераспределения:

__________________ (указывается соответствующий подпункт пункта 1 статьи 39.28 Земельного кодекса Российской Федерации).

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: ____________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________
Указывается один из перечисленных способов

_________________    _____________________________________________

          (подпись)                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата

_______________