Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Новый Уренгой
от 21 марта 2022 г. N 95

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий начинающим
субъектам малого и среднего
предпринимательства
на начало собственного дела

                                        Начальнику департамента экономики

                                        Администрации города Новый

                                        Уренгой

                                        _________________________________

                                 ЗАЯВКА

     на участие в отборе на предоставление грантов в форме субсидий

       начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства

                      на начало собственного дела

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица - заявителя, должность,

              Ф.И.О. руководителя, Ф.И.О. индивидуального

                    предпринимателя - заявителя)

     Прошу  предоставить  грант  в  форме субсидии в размере ____________

рублей    на    финансовое  обеспечение  расходов,  связанных  с  началом

реализации бизнес-проекта.

     Сведения о заявителе:

ИНН/КПП заявителя                    ____________________________________

ОГРН/ОГРНИП                          ____________________________________

Юридический адрес                    ____________________________________

Почтовый адрес                       ____________________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД

(указать код с расшифровкой)         ____________________________________

Телефон

Адрес электронной почты              ____________________________________

Руководитель (Ф.И.О., должность,     ____________________________________

телефон)                             ____________________________________

Контактное лицо (Ф.И.О., должность,  ____________________________________

телефон)                             ____________________________________

             Показатели хозяйственной деятельности заявителя

   (в том числе обязательство о достижении показателя результативности

                предоставления гранта в форме субсидии):

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя *
			На дату подачи заявки	Оценка на срок: по истечении 1 года со дня получения гранта **
1.	Численность работников	Чел.
2.	Количество сохраненных рабочих мест	Чел.	Х
3.	Среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника	Руб.

     *    В   случае  если  индивидуальный  предприниматель  осуществляет

деятельность  без привлечения наемных работников, указывается 1, в случае

если    индивидуальный    предприниматель   осуществляет  деятельность  с

привлечением  наемных работников, численность увеличивается на 1 человека

(непосредственно ИП)

     ** В случае получения гранта

     Сведения о бизнес-проекте:

Наименование бизнес-проекта                 _____________________________

Период окупаемости бизнес-проекта (месяцев) _____________________________

Наименование приобретенного оборудования    _____________________________

Назначение приобретенного оборудования      _____________________________

     Информация   о  получении  финансовой  поддержки  (форма  поддержки,

сроки, когда и кем оказывалась):

     - ранее оказывалась ________________________________________________

     - в настоящее время оказывается ____________________________________

     - в будущем планируется получение __________________________________

     С  Порядком  предоставления  грантов  в  форме  субсидий  начинающим

субъектам  малого  и  среднего предпринимательства на начало собственного

дела ознакомлен.

     Подтверждаю    достоверность    сведений,    указанных  в  заявке  и

представленных документах.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной        сети    Интернет    информации,

представленной  на  участие  в отборе, в том числе о подаваемой заявке на

участие  в  отборе  на  предоставление  грантов  в  форме  субсидий, иной

информации,  связанной  с  соответствующим отбором, также даю согласие на

проверку    и   обработку  персональных  данных,  представленных  мной  в

конкурсной документации, сроком на 10 лет.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель) _________________/ ________________/

М.П. (при наличии)

____ __________ 20____