Приложение 3. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение 3

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 24 февраля 2022 года N 262-пр

Форма

Министерство образования ________________________ Ставропольского края ________________________ (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

В соответствии с требованиями пункта 14 статьи 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" уведомляю о прекращении осуществления образовательной деятельности с "__" ________________ 20__ г., осуществляемой ранее в

         (указывается дата фактического

           прекращения лицензируемого

              вида деятельности)

соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности от "____" ________ 20___ г., регистрационный номер ______,

           (указывается дата предоставления лицензии

             и регистрационный номер лицензии)

__________________________________________________________

      (указывается наименование лицензирующего органа)

выданной ________________________________________________

      (для юридического лица указывается полное и (в случае, если

        имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

         наименование соискателя лицензии; для индивидуального

      предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется)

               отчество индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер _____________________________________________________________

(для юридического лица указывается ОГРН, для индивидуального

                   предпринимателя - ОГРНИП)

Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________________________________________

       (указывается ИНН, КПП юридического лица/индивидуального

                            предпринимателя)

Адрес места нахождения лицензиата:

__________________________________________________________

       (для юридического лица указывается адрес места нахождения

       лицензиата; для индивидуального предпринимателя - адрес

           его места жительства (наименование субъекта

      Российской Федерации, района, города, иного населенного

            пункта, улицы, номера дома, квартиры))

Номер телефона лицензиата ______________________________

Адрес электронной почты лицензиата _______________________

Прошу направить уведомление о прекращении действия лицензии в электронной форме: да/нет ________________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

_________________ _____________ ____________________________

(наименование должности   (подпись)      фамилия, имя и (в случае,

руководителя соискателя                    (если имеется) отчество

лицензии или иного лица,                    руководителя соискателя

    имеющего право                        лицензии или иного лица,

  действовать от имени                   имеющего право действовать

соискателя лицензии)                   от имени соискателя лицензии)

М.П.