Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 10 марта 2022 г. - Приказ Министерства образования Ставропольского края от 10 марта 2022 г. N 379-пр

См. предыдущую редакцию

Приложение 1

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 24 февраля 2022 года N 262-пр

(с изменениями от 10 марта 2022 г.)

Форма

Министерство образования Ставропольского края __________________________________ (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________

(для юридического лица указывается полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя

лицензии; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае,

      если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии:

_________________________________________________________

       (для юридического лица указывается организационно-правовая

                     форма соискателя лицензии)

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина:

_________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя указывается серия, номер паспорта,

                     дата выдачи, код подразделения, кем выдан)

Адрес места нахождения соискателя лицензии:

_________________________________________________________

(для юридического лица указывается адрес места нахождения соискателя

лицензии; для индивидуального предпринимателя - адрес его места жительства

  (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

        населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры))

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности ___________________________________________________

__________________________________________________________

(указываются адреса (адрес) мест (места) осуществления образовательной

деятельности, которую намерен осуществлять соискатель лицензии, и (или)

 другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления

  образовательной деятельности и которые указываются при необходимости

  в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

Основной государственный регистрационный номер ______________________________________________________________

_________________________________________________________

    (для юридического лица указывается ОГРН, для индивидуального

                     предпринимателя - ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ___________________________________________________________

_______________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа

о внесении записи о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в

Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный

реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

       юридического лица/индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика ________________

_________________________________________________________

(указывается ИНН юридического лица / индивидуального предпринимателя)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе ___________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

в налоговом органе, наименование налогового органа)

на право оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ по следующим видам образования, уровням образования, профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования (заявитель по выбору оставляет и заполняет необходимые разделы).

N п/п	Общее образование
	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности (далее - объекты) (заявитель заполняет раздел по количеству объектов):

N п/п	Наименование органа (организации), выдавшего документ	Дата выдачи	Номер	Кадастровый номер объекта	Площадь объекта (согласно выписки из Единого государственного реестра недвижимости (кв. м)
1			2	3	4
1.
2.

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств):

N п/п	Номер заключения	Дата выдачи заключения	Наименование органа (организации), выдавшего заключение
1	2	3	4
1.

Полное и (при наличии) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии <1>

__________________________________________________________

_________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии

_________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

_______________________________________________________

   (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя

    лицензии в налоговом органе, наименование налогового органа)

на право оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ по следующим видам образования, уровням образования, профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования (заявитель по выбору оставляет и заполняет необходимые разделы):

N п/п	Общее образование
	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности (далее - объекты) (заявитель заполняет раздел по количеству объектов):

N п/п	Наименование органа (организации), выдавшего документ	Дата выдачи	Номер	Кадастровый номер объекта	Площадь объекта (согласно выписки из Единого государственного реестра недвижимости (кв. м)
1			2	3	4
1.
2.

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств):

N п/п	Номер заключения	Дата выдачи заключения	Наименование органа (организации), выдавшего заключение
1	2	3	4
1.

Номер телефона соискателя лицензии _____________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________________________________________

Адрес официального сайта в сети "Интернет" ____________________________________________________________

Номер телефона филиала соискателя лицензии _____________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии ___________________________________________________________

В случае, если по результатам оценки соответствия лицензионным требованиям, предъявляемым к соискателю лицензии на осуществление образовательной деятельности (далее соответственно - оценка, лицензия), выявлено несоответствие лицензионным требованиям, прошу предоставить лицензию на те виды образовательных услуг, в отношении которых подтверждено соответствие в ходе оценки (часть 1.2 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"): да/нет __________

Прошу направлять информацию по вопросам

лицензирования в электронной форме: да/нет _____________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий

на осуществление образовательной деятельности

в электронной форме: да/нет _____________________

Согласен (согласна) на обработку персональных данных в ведомственных информационных системах с соблюдением требований закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" __________________________________________

                         (подпись индивидуального предпринимателя)

Дата заполнения "___" _________ 20__ г.

_____________________ _________ __________________________

    (наименование должности  (подпись)  (фамилия, имя и (в случае,

      руководителя соискателя             если имеется) отчество

      лицензии или иного лица,            руководителя соискателя

     имеющего право действовать          лицензии или иного лица,

    от имени соискателя лицензии)       имеющего право действовать

                                      от имени соискателя лицензии)

М.П.

______________________

<1> При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.