Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по принятию решения о выкупе
земельного участка

Форма

                                   Для юридических лиц

                                   Руководителю исполнительного комитета

                                   Альметьевского муниципального района

                                   Республики Татарстан

                                   ______________________________________

                                   от

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (полное наименование организации и

                                        организационно-правовой формы)

                                   в лице:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя или иного

                                            уполномоченного лица)

                                   Документ, удостоверяющий личность

                                   заявителя:

                                   ______________________________________

                                              (вид документа)

                                   ______________________________________

                                               (серия, номер)

                                   ______________________________________

                                             (кем, когда выдан)

                                   Сведения о государственной регистрации

                                   юридического лица:

                                   ОГРН _________________________________

                                   ИНН __________________________________

                                   ______________________________________

                                   Место нахождения

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Контактная информация:

                                   номер тел. 1 _________________________

                                   номер тел. 2 _________________________

                                   эл. почта ____________________________

                                   Для физических лиц и индивидуальных

                                   Предпринимателей

                                   Ф.И.О. _______________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность:

                                   ______________________________________

                                              (вид документа)

                                   ______________________________________

                                               (серия, номер)

                                   ______________________________________

                                            (кем, когда выдан)

                                   ОРГНИП (для ИП)

                                   ______________________________________

                                   Адрес регистрации

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Представитель по доверенности или

                                   законный представитель:

                                   Ф.И.О. _______________________________

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность:

                                   ______________________________________

                                              (вид документа)

                                   ______________________________________

                                               (серия, номер)

                                   ______________________________________

                                             (кем, когда выдан)

                                   Реквизиты документа, подтверждающего

                                   полномочия: __________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Контактная информация:

                                   номер тел. 1 _________________________

                                   номер тел. 2 _________________________

                                   эл. почта ____________________________

                                Заявление

      Прошу Вас принять решение о выкупе земельного участка, находящегося

 по адресу: _____________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

      кадастровый номер: _______________________________________________,

      площадь: _________________________________________________________.

      Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

 /-\

 | |  в личный кабинет Портала государственных и муниципальных

 \-/  услуг Республики Татарстан;

 /-\

 | |  в многофункциональном центре предоставления государственных

 \-/  и муниципальных услуг Республики Татарстан;

 /-\

 | |  в Комитете земельно-имущественных отношений и градостроительной

 \-/  деятельности Альметьевского муниципального района Республики

      Татарстан.

 ________________       ___________ (____________________________)

      (дата)             (подпись)             (Ф.И.О.)