Приложение N 4. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства Пензенской
области по предоставлению государственной
услуги "Проведение технического осмотра
самоходных машин и других видов техники,
подлежащих государственной регистрации
или зарегистрированных органами
исполнительной власти субъектов
Российской Федерации, уполномоченными
на осуществление регионального
государственного надзора в области
технического состояния и эксплуатации
самоходных машин и других видов
техники, аттракционов"

(форма)

       В отдел (Инспекцию) по надзору за техническим состоянием

         самоходных машин и других видов техники Министерства

                сельского хозяйства Пензенской области

      (полное наименование органа исполнительной власти субъекта

         Российской Федерации, уполномоченного на осуществление

      регионального государственного надзора в области технического

   состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники,

               аттракционов (далее - орган Гостехнадзора))

От ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)

Тел.:

ОГРНИП:

ИНН:

Адрес: __________________________________________________________________

                  (адрес места проживания физического лица)

 Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу  провести  технический осмотр (ТО) самоходной машины и других видов

техники (далее - машины):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код _____________ серия ______________ номер _____________

Год выпуска ________________

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN) __________________________________;

номер двигателя _________________________________________________________

Квитанция об уплате госпошлины N ________ от "____" ____________ 20___ г.

Сумма ___________________________________________________________ рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: _______________________ ТО машины прошу провести по адресу: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Дата осмотра: "__" _________ 20__ г. Время осмотра: ____________________

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

_________________________________________________________________________

(полное наименование органа Гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий  с моими персональными данными  (персональными данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в случае  если

заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение   персональных

данных),  в  том  числе  в автоматизированном режиме.  Настоящее согласие

не устанавливает  предельных  сроков  обработки  данных.  Порядок  отзыва

согласия  на  обработку  персональных  данных  мне  известен.  Контактная

информация  субъекта  персональных  данных  для представления  информации

об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных

законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

_______________     _____________________________

   (телефон)          (адрес электронной почты)

Подпись _________________ _________________________

                            (расшифровка подписи)

Дата ____________________

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности,

_________________________________________________________________________

                            контактный телефон)

ТО машины провел: __________________ ____________________________________

                       (подпись)             (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

/--\

|  | свидетельство о прохождении технического осмотра: серия ____________

\--/ ____________________ номер;

/--\

|  | акт технического осмотра: серия ______________ номер ______________.

\--/

_______________ ______________ __________________________________________

  (должность)      (подпись)              (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "__" ____________ 20__ г. Государственный инженер-инспектор органа Гостехнадзора: ____________________ Подпись: ___________________