Приложение N 5. Протокол приема экзаменов на право управления самоходными машинами

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства Пензенской
области по предоставлению государственной
услуги "Прием экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдача удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)"

Протокол приема экзаменов на право управления самоходными машинами

               от "___" ____________ 20__ г. N ________

        отдел (Инспекция) по надзору за техническим состоянием

                самоходных машин и других видов техники

          Министерства сельского хозяйства Пензенской области

Экзаменатор _____________________________________________________________

                                (должность, Ф.И.О.)

N п/п	Фамилия, имя, отчество экзаменуемого	Число, месяц, год рождения	Категория СМ	Образовательная организация	Результаты экзаменов
					Теоретический						Практический
					По эксплуатации		По безопасной эксплуатации		По ПДД
					первично или повторно	сдал, не сдал	первично или повторно	сдал, не сдал	первично или повторно	сдал, не сдал	первично или повторно	сдал, не сдал
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Экзаменатор _____________________

                  (подпись)