Приложение N 2. Заявление о выдаче, замене удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства Пензенской
области по предоставлению государственной
услуги "Прием экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдача удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)"

                            В отдел (Инспекцию) по надзору за техническим

                            состоянием самоходных машин и других видов

                            техники Министерства сельского хозяйства

                            Пензенской области

                            от __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                            дата рождения ______________________________,

                            место рождения ______________________________

                                                   (республика,

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                               край, область, автономный округ, район,

                                         населенный пункт)

                            проживающего(ей) ____________________________

                                               (адрес места жительства,

                                                     пребывания)

                            Паспорт (или иные документы, удостоверяющие

                            личность и подтверждающие регистрацию) вид(ы)

                            _______________ серия(и) ___________ номер(а)

                            _____________ выдан(ы) ______________________

                                                       (когда, кем)

                               Заявление

     Прошу    выдать,    заменить   удостоверение   тракториста-машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ___________________________

                                                (окончанием подготовки,

                                                    срока действия

                                                     удостоверения,

_________________________________________________________________________

            срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ______________

серия ___________ номер ___________ категории (квалификации) ____________

получал(а) ______________________________________________________________

                     (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ______________ 20__ г.   ____________________

                                    (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора

                              гостехнадзора)

"___" ______________ 20__ г.

                                                      (оборотная сторона)

                               Заключение

           (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену),

           выдать, заменить удостоверение без экзаменов, отзыв

            с указанием причин) (должность, подпись, фамилия

           государственного инженера-инспектора гостехнадзора)

"___" ________________ 20__ г.

Заявителю выдано:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия ________________ номер _________________ категории ________________

Указанные документы получил(а) "___" ____________ 20__ г. _______________

                                                             (подпись)