Приложение N 5. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства Пензенской
области по предоставлению государственной
услуги "Проведение технического осмотра
самоходных машин и других видов техники,
подлежащих государственной регистрации
или зарегистрированных органами
исполнительной власти субъектов
Российской Федерации, уполномоченными
на осуществление регионального
государственного надзора в области
технического состояния и эксплуатации
самоходных машин и других видов
техники, аттракционов"

(форма)

       В отдел (Инспекцию) по надзору за техническим состоянием

         самоходных машин и других видов техники Министерства

                сельского хозяйства Пензенской области

      (полное наименование органа исполнительной власти субъекта

        Российской Федерации, уполномоченного на осуществление

     регионального государственного надзора в области технического

   состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники,

              аттракционов (далее - орган Гостехнадзора))

от _____________________________________________________________________,

        (полное наименование юридического лица либо обособленного

                    подразделения юридического лица)

индекс: _______________________, адрес юридического лица в пределах места

нахождения    юридического   лица,   либо   адрес   местонахождения   его

обособленного подразделения _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.:

ОГРН:

ИНН:

 Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу  провести  технический осмотр (ТО) самоходной машины и других видов

техники (далее - машины):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код _____________ серия ______________ номер _____________

Год выпуска _________________________

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN) __________________________________;

номер двигателя _________________________________________________________

Документы, подтверждающие право собственности,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Платежное поручение об уплате госпошлины N ___ от "___" _________ 20__ г.

Сумма ___________________________________________________________ рублей.

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: _______________________ ТО машины прошу провести по адресу: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Дата осмотра: "__" _________ 20__ г. Время осмотра: ____________________

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа,

       удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_______________ _________ _________________________________ _____________

  (контактный   (подпись)  (фамилия, инициалы руководителя  (дата, месяц,

    телефон)                          организации)               год)

М.П.

ТО машины провел: _______________ _______________________

                     (подпись)      (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

/--\

|  | свидетельство о прохождении технического осмотра: серия ____________

\--/ _________ номер;

/--\

|  | акт технического осмотра: серия ______________ номер ______________.

\--/

________________ __________________ _____________________________________

   (должность)       (подпись)              (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "__" ____________ 20__ г. Государственный инженер-инспектор органа Гостехнадзора: ____________________ Подпись: ___________________