Приложение N 1. Заявление о государственной регистрации техники (для юридических лиц)

Приложение N 1
к административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области по предоставлению
государственной услуги "Государственная
регистрация самоходных машин
и других видов техники"

(форма)

             В __________________________________________________________

               (полное наименование органа исполнительной власти субъекта

                    Российской Федерации, осуществляющего региональный

                 государственный надзор в области технического состояния

                 и эксплуатации самоходных машин и других видов техники,

                        аттракционов (далее - орган гостехнадзора))

                                Заявление

От _____________________________________________________________________,

        (полное наименование юридического лица либо обособленного

                    подразделения юридического лица)

индекс ________________________, адрес юридического лица в пределах места

нахождения   юридического  лица   либо   адрес   места   нахождения   его

обособленного подразделения _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу ___________________________________________________________________

        (излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование

                              самоходной машины

_________________________________________________________________________

          и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия __________________________ номер _________________________________;

полис ОСАГО серия _________________________ номер _______________________

документы,     подтверждающие    право    собственности    на    технику,

_________________________________________________________________________

уникальный номер электронного паспорта техники __________________________

иные документы

               Сведения об уплате государственной пошлины

                (представляются по инициативе заявителя)

              (платежное поручение (квитанция об уплате))

Документ N _________; дата "___" __________ 20__; сумма: _________ рублей

Документ N _________; дата "___" __________ 20__; сумма: _________ рублей

Документ N _________; дата "___" __________ 20__; сумма: _________ рублей

                           Сведения о технике

Тип ____________________

Марка, модель, коммерческое наименование ________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) __________________

Модель, номер двигателя (двигателей) _______________

Цвет ___________ Год производства ___________ Маяк проблесковый _________

                       Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

Оформление доверяется провести

______________________________________ Дата рождения ____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда

                              и кем выдан)

Телефон __________________ Адрес электронной почты ______________________

Руководитель _________________ / ______________________________________ /

                 (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П. (при наличии)

"___" ____________ 20__ г.

С обработкой моих персональных данных согласен:

"___" ____________ 20__ г. Подпись ____________

                     Отметка о принятии заявления

Дата: "__" ____________ 20__ г.

Главный государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора

________________________     Подпись _________________________

                 Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

----------------------

Осмотр техники прошу провести по адресу _________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику, __________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется    главным   государственным   инженером-инспектором   органа

гостехнадзора ___________________________________________________________

Осмотр техники провести по адресу _______________________________________

_________________________________________________________________________

                       Результат осмотра техники

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "__" ___________ 20__ г.

Время проведения осмотра _______________________

Главный государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора

__________________________     Подпись _______________________

                      Информация о принятом решении

Зарегистрировать	Снять с учета	Внести изменения	Выдать ПСМ, дубликат ПСМ
Дата _________	Дата ________	Дата ________	Дата _________
Предоставление услуги приостановить до ____________ Дата ______________		В предоставлении услуги отказать Дата _____________

     Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	N

Документы выдал

---------------

Главный государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора

____________________________     Подпись _____________________

Документы получил

-----------------

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата "__" _________ 20__ г.  Подпись ____________________