Приложение N 2. Форма заявления о государственной регистрации аттракциона (возобновлении государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдаче государственного регистрационного знака на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области по предоставлению
государственной услуги "Государственная
регистрация аттракционов"

Форма заявления о государственной регистрации аттракциона (возобновлении государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдаче государственного регистрационного знака на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)

                            В отдел (Инспекцию) по надзору за техническим

                            состоянием самоходных машин и других видов

                            техники Министерства сельского хозяйства

                            Пензенской области

                                     (далее - орган гостехнадзора)

от ______________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица, индивидуального

                             предпринимателя)

Индекс __________________ Адрес _________________________________________

Тел. __________________ ОГРН (ОГРНИП) _________________ ИНН _____________

Электронная почта _______________________________________________________

                                Заявление

Прошу ___________________________________________________________________

          (зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную

        регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию

         аттракциона, произвести временную государственную регистрацию

       по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать

       дубликат свидетельства о государственной регистрации аттракциона,

       выдать государственный регистрационный знак на аттракцион взамен

                    утраченного или пришедшего в негодность)

_________________________________________________________________________

   (наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Степень потенциального биомеханического риска RB         -

Вид аттракциона _________________________________________________________

Тип аттракциона _________________________________________________________

Заводской N ____________________, год выпуска ___________________________

Организация-изготовитель ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эксплуатант _____________________________________________________________

                     (полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Аттракцион установлен по адресу _________________________________________

Географические координаты _______________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

... _____________________________________________________________________

_________________________________   _____________________________________

подпись лица, подающего заявление    фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда

                               и кем выдан)

_________________________________________________________________________

Отметка

о принятии

документов _____________________ _________________ "___" ________ 20__ г.

                 (подпись          фамилия, имя,

             государственного        отчество

           инженера-инспектора     (при наличии)

           органа гостехнадзора)

     По результатам рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выданы: свидетельство о государственной регистрации _____________________

                                         (ненужное     государственный

                                         зачеркнуть) регистрационный знак

_________________________________________________________________________

решение от "____" __________________ 20____ г. N ____________ на _____ л.

возвращены документы, указанные в пунктах _______________________________

                                                   (перечислить)

перечня прилагаемых документов.

_________________________________________________________________________

   (подпись государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора)

                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________________ "____" __________ 20___ г.

    (подпись лица, получившего документы)

     фамилия, имя, отчество (при наличии)