Приложение N 4. Свидетельство о государственной регистрации самоходной машины и других видов техники

Приложение N 4
к административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области по предоставлению
государственной услуги "Государственная
регистрация самоходных машин
и других видов техники"

Свидетельство о государственной регистрации самоходной машины и других видов техники

Серия ___________                                      N ________________

На ______________________________________________________________________

          (наименование самоходной машины и других видов техники

                             (далее - техника))

Государственный регистрационный знак тип _____________, код ____________,

серия ________________, N ___________________________

Марка __________________________ Год выпуска ____________________________

Заводской (идентификационный) N техники (рамы) __________________________

Двигатель N _______________________________

Коробка передач N ________ Основной ведущий мост (мосты) N ______________

Цвет ____________________________________________________________________

Владелец ________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

          или наименование организации - собственника техники)

_________________________________________________________________________

                                  (адрес)

Свидетельство выдано на основании _______________________________________

_________________________________________________________________________

М.П. ____________________________________________________________________

       (главный государственный инженер-инспектор органа исполнительной

      власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный

            государственный надзор в области технического состояния

     и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов

                         (далее - орган гостехнадзора))

"____" _________ 20__ г.

                                                             (страница 2)

             Сведения о замене основных компонентов техники

Дата замены	Наименование и номер основного компонента техники	Подпись и печать (при наличии) государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора

Примечание ______________________________________________________________