Приложение N 2. Заявление о государственной регистрации техники (для физических лиц)

Приложение N 2
к административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области по предоставлению
государственной услуги "Государственная
регистрация самоходных машин
и других видов техники"

(форма)

             В __________________________________________________________

               (полное наименование органа исполнительной власти субъекта

                    Российской Федерации, осуществляющего региональный

                 государственный надзор в области технического состояния

                 и эксплуатации самоходных машин и других видов техники,

                        аттракционов (далее - орган гостехнадзора))

                               Заявление

От _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного

           в паспорте самоходной машины и других видов техники)

Тел.

ОГРНИП

ИНН

Прошу ___________________________________________________________________

        (излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование

                              самоходной машины

_________________________________________________________________________

         и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия _________________________ номер __________________________________;

полис ОСАГО серия _____________________________ номер ___________________

документы, подтверждающие право собственности на технику, _______________

_________________________________________________________________________

уникальный номер электронного паспорта техники __________________________

иные документы __________________________________________________________

              Сведения об уплате государственной пошлины

               (представляются по инициативе заявителя)

              (платежное поручение (квитанция об уплате))

Документ N _________; дата "__" __________ 20__; сумма: __________ рублей

Документ N _________; дата "__" __________ 20__; сумма: __________ рублей

Документ N _________; дата "__" __________ 20__; сумма: __________ рублей

                       Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

                    Сведения о собственнике техники

______________________________________ Дата рождения ____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда

                              и кем выдан)

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _______________ Адрес электронной почты _________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление ____________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий  с моими персональными данными  (персональными данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в случае  если

заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение   персональных

данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее  согласие  не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная  информация  субъекта  персональных  данных  для представления

информации  об обработке  персональных  данных,  а также  в иных случаях,

предусмотренных законодательством Российской Федерации:

________________________________________________________________________,

                     (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                     (адрес электронной почты)

Подпись ________________ _________________________ Дата _________________

                           (расшифровка подписи)

                 Сведения о представителе собственника

______________________________________ Дата рождения ____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда

                              и кем выдан)

Адрес места проживания: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Доверенность ____________________________________________________________

Телефон ________________ Адрес электронной почты ________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление ____________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий  с моими персональными данными  (персональными данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в случае  если

заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение   персональных

данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее  согласие  не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная  информация  субъекта  персональных  данных  для представления

информации  об обработке  персональных  данных,  а также  в иных случаях,

предусмотренных законодательством Российской Федерации:

________________________________________________________________________,

                      (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                      (адрес электронной почты)

Подпись ________________ _________________________ Дата _________________

                           (расшифровка подписи)

                      Отметка о принятии заявления

Дата "___" ___________ 20___ г.

Главный государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора

________________________________     Подпись _________________

                Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

----------------------

Осмотр техники прошу провести по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику, __________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется    главным   государственным   инженером-инспектором   органа

гостехнадзора ___________________________________________________________

Осмотр техники провести по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                       Результат осмотра техники

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "__" __________ 20__ г.

Время проведения осмотра ______________________

Главный государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора

__________________________________     Подпись _______________

                       Информация о принятом решении

Зарегистрировать	Снять с учета	Внести изменения	Выдать ПСМ, дубликат ПСМ
Дата _________	Дата ________	Дата ________	Дата _________
Предоставление услуги приостановить до ____________ Дата ______________		В предоставлении услуги отказать Дата _____________

     Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	N

Документы выдал

---------------

Главный государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора

______________________________     Подпись ___________________

Документы получил

-----------------

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата "__" _________ 20__ г.  Подпись ____________________