Приложение N 2. Форма акта технического осмотра

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства Пензенской
области по предоставлению государственной
услуги "Проведение технического осмотра
самоходных машин и других видов техники,
подлежащих государственной регистрации
или зарегистрированных органами
исполнительной власти субъектов
Российской Федерации, уполномоченными
на осуществление регионального
государственного надзора в области
технического состояния и эксплуатации
самоходных машин и других видов
техники, аттракционов"

Форма акта технического осмотра

        Отдел (Инспекция) по надзору за техническим состоянием

               самоходных машин и других видов техники

          Министерства сельского хозяйства Пензенской области

                 (наименование органа Гостехнадзора)

Акт технического осмотра от "___" ____________ 20__ г. N _______

                           Сведения о машине

Государственный регистрационный знак ____________________________________

                                       номер     серия     код региона

Наименование и марка машины _____________________________________________

__________________________________________________ Год выпуска __________

Заводской N машины (рамы), VIN __________________________________________

N двигателя (двигателей) ________________________________________________

иные N __________________________________________________________________

                          Сведения о заявителе

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность заявителя _____________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий полномочия заявителя ___________________________

_________________________________________________________________________

                       Сведения о владельце машины

_________________________________________________________________________

      Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

                              почтовый адрес

                         Причина составления акта

А	отсутствие информации об уплате государственной пошлины за выдачу документа о прохождении технического осмотра машины.
Б	непредставление документов:
В	несоответствие машины данным, указанным в представленных документах:
Г	несоответствие машины требованиям безопасности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный

инженер-инспектор Гостехнадзора _________________ _______________________

                                     подпись              Ф.И.О.

                         М.П.