Приложение N 4. Индивидуальная карточка

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства Пензенской
области по предоставлению государственной
услуги "Прием экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдача удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)"

Индивидуальная карточка

Фамилия ________________________________ Имя ____________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт серии ________ N __________ выдан _______________________________

_________________________________________________________________________

                 (дата выдачи, орган внутренних дел)

                                                             /----------\

____________________________________________________         |  Место   |

 (наименование медучреждения, номер справки, дата)           |   для    |

Прошел обучение по программе _______________________         |фотографии|

                                 (категория СМ,              |          |

____________________________________________________         \----------/

     наименование образовательной организации)                   М.П.

                                                              инспекции

                                                            гостехнадзора

Документ о прохождении обучения:

Серия ___________ N ___________ от "___" ____________ 20__ г.

"___" ____________ 20__ г. Личная подпись __________________________

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Дата выдачи	Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)	Разрешительные категории	Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение	Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора Печать