Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области по предоставлению
государственной услуги "Государственная
регистрация аттракционов"

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9  Федерального закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", зарегистрирован _____________________ по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                   (наименование документа, N, сведения

                                    о дате выдачи документа и выдавшем

                                                его органе)

(Вариант:

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован по адресу: _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                   (наименование документа, N, сведения

                                     о дате выдачи документа и выдавшем

                                                 его органе)

Доверенность от "__" ______ ____ г. N ___ (или реквизиты иного документа,

подтверждающего полномочия представителя) в целях _______________________

                                                  (указать цель обработки

                                                           данных)

даю  согласие  Министерству  сельского  хозяйства   Пензенской   области,

находящемуся по адресу: г. Пенза, ул. Володарского, 49, на обработку моих

персональных данных, а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата и место рождения;

     - адрес,  номер  основного  документа,   удостоверяющего   личность,

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем органе;

     - адрес  места  жительства  (регистрации),  то  есть  на  совершение

действий,  предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",  за  исключением  распространения

персональных данных.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

"___" ______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

__________________ / _________________

     (подпись)           (Ф.И.О.)