Приложение N 1. Заявление о выдаче единого социального проездного билета

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выдаче единых социальных проездных билетов
гражданам, которым предоставляется право
на бесплатное обеспечение едиными социальными
проездными билетами для бесплатного проезда

                           В ____________________________________________

                                        (наименование Учреждения)

                           от ___________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           реквизиты документа, удостоверяющего личность

                           ______________________________________________

                           СНИЛС __________________ Телефон _____________

                                  Заявление

     Прошу выдать единый социальный проездной  билет  (ЕСПБ)  на  ребенка

(детей):

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., СНИЛС (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю (при наличии) копии документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Даю согласие на использование персональных данных заявителя в  целях

предоставления мер социальной поддержки.

     Даю согласие на последующее получение ЕСПБ самостоятельно ребенком.

     Даю согласие  на  последующее  получение  ЕСПБ  моим  представителем

(представителям) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________                    _______________ _______________________

    (дата)                           (подпись)     (расшифровка подписи)

---------------------------------линия отреза----------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление  и  копии  документов  для  выдачи   единого   социального

проездного билета _______________________________________________________

                                (Ф.И.О. гражданина полностью)

приняты "___" __________ 20___ г. Заявление зарегистрировано под N ______

     Дата выдачи решения  о  выдаче  (отказе  в  выдаче)  государственной

услуги в Учреждении "___" ___________ 20___ г.

________________________________________          _______________________

     (фамилия и инициалы специалиста,              (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. _______________________