Приложение 2. Заявление о предоставлении комплекта белья для новорожденного ребенка

Приложение 2
к Положению о порядке
обеспечения семей при рождении
ребенка комплектом белья
для новорожденного
ребенка, утвержденному
постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 24.03.2022 N 68-п

                                      Руководителю

                                      казенного учреждения

                                      Ненецкого автономного округа

                                      "Дирекция материально-технического

                                      обеспечения учреждений

                                      здравоохранения и социальной защиты

                                      населения"

                                      ___________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      адрес   регистрации   (проживания):

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                Заявление

                     о предоставлении комплекта белья

                        для новорожденного ребенка

      В соответствии с частью 1 статьи 19  закона  Ненецкого  автономного

 округа от 20.12.2013 N 121-оз "О мерах  социальной  поддержки  отдельных

 категорий  граждан,  проживающих  на  территории  Ненецкого  автономного

 округа" прошу предоставить комплект белья для новорожденного  ребенка  в

 количестве _______ в связи с рождением ребенка (детей).

      Уведомление о принятом решении ____________________________________

 ________________________________________________________________________

       (получу лично, через представителя; направить заказным письмом с

                         уведомлением о вручении;

       направить по электронной почте с последующим досылом на бумажном

                                носителе)

      К заявлению прилагаю:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 "___" __________ 20___ г.     ___________________ ______________________

                               (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

      Примечание:

      Выражаю  свое  согласие  (далее - согласие)  на     обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях

 предоставления   социальной   поддержки   и   с   целью   статистических

 исследований.

      Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,

 включает в себя любую информацию, представляемую в  заявлении  и  других

 представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

 Согласие действует  в  течение  всего  срока  предоставления  социальной

 поддержки, а также в течение трех лет с даты ее прекращения.

      Заявитель  может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

 письменного  заявления   в   уполномоченный   орган,   в     этом случае

 уполномоченный  орган  прекращает  обработку  персональных     данных, а

 персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3  года  с

 даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с  тем,  что

 указанные выше персональные данные являются необходимыми для  заявленной

 цели обработки.

 "___" __________ 20___ г.     ___________________ ______________________

                               (подпись заявителя) (расшифровка подписи)