Приложение 3. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение 3
к Положению о предоставлении
социальной помощи гражданам
при оказании им медицинской
помощи в медицинских организациях,
расположенных за пределами
Ненецкого автономного округа

                                     Руководителю/директору _____________

                                     ____________________________________

                                          (наименование учреждения)

                                     ____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                               (ФИО заявителя)

                                     адрес регистрации __________________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                Заявление

                о предоставлении меры социальной поддержки

      В соответствии со статьей 25.1 закона Ненецкого автономного  округа

 от 11.12.2002 N 382-оз "О здравоохранении в Ненецком автономном  округе"

 прошу предоставить социальную помощь в виде оплаты медицинской помощи  в

 размере __________________________________________________

      Денежные средства прошу перечислить

через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя/медицинской организации (нужное подчеркнуть)

через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

      К заявлению прилагаю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.   ___________________   _______________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю    свое   согласие  (далее - согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  социальной  помощи  в  виде оплаты медицинской помощи и с

целью  статистических  исследований.  Перечень  персональных  данных,  на

обработку  которых  дается  согласие,  включает  в себя любую информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в течение

трех  лет.  Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные подлежат уничтожению не позднее чем через три года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"___" __________ 20___ г.   ___________________   _______________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)