Приложение 1. Направление на оказание медицинской помощи в медицинской организации, расположенной за пределами Ненецкого автономного округа

Приложение 1
к Положению о социальной
помощи гражданам при оказании
им медицинской помощи
в медицинских организациях,
расположенных за пределами
Ненецкого автономного округа

На официальном бланке

медицинской организации

Ненецкого автономного округа

Направление
на оказание медицинской помощи в медицинской организации, расположенной за пределами Ненецкого автономного округа

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Наименование медицинской организации, куда направляется пациент)

1. ФИО __________________________________________________________________

2. Дата рождения _________________________________________________________

3. Адрес регистрации ______________________________________________________

4. Адрес места жительства _________________________________________________

5. Код диагноза по МКБ __________________________________________________

6. Обоснование направления _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

______________________	_______________	__________________
(Должность медицинского работника, направившего гражданина)	(Подпись)	(ФИО)
______________________	_______________	__________________
(Председатель врачебной комиссии)/ реквизиты протокола врачебной комиссии	(Подпись)	(ФИО)
______________________	_______________	__________________
(Должность руководителя структурного подразделения)	(Подпись)	(ФИО)

"____" ___________ 20___ г.

М.П.