Приложение 1. Заявление о зачислении в оздоровительный лагерь дневного пребывания

Приложение 1
к Порядку организации и обеспечения
деятельности оздоровительных лагерей
дневного пребывания, созданных
на базе организаций социального
обслуживания Камчатского края

Категория ребенка: ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________

Руководителю ______________________________________ ______________________________________ (наименование организации социального обслуживания От ___________________________________ ______________________________________ (фамилия, имя отчество), проживающего (ей) по месту жительства (пребывания) по адресу: _____________________________________ _____________________________________ тел. __________________________________

Заявление

Прошу зачислить моего ребенка (Ф.И.О., день, месяц, год рождения) __________________

_______________________________________________________________________________

в оздоровительный лагерь дневного пребывания ____________________________________

(наименование лагеря)

в оздоровительный/ трудовой (нужное подчеркнуть) отряд в период весенних, летних (на ____ смену),

осенних, зимних школьных каникул (нужное подчеркнуть) на бесплатной/платной основе (нужное подчеркнуть)

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право получения государственной услуги, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным в статье 2.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации

____________________________ (подпись заявителя)

ГАРАНТ:

Статья 2.27 в Кодексе об административных правонарушениях Российской Федерации отсутствует

Даю свое согласие в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку и использование предоставленных мной персональных данных в целях предоставления мне государственной услуги.

____________________________ (подпись заявителя)

Прилагаю следующие копии документы:

Наименование представленных копий документов	Кол-во листов	Отметка
паспорт гражданина Российской Федерации либо вид на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации), либо временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации по форме 2-П, либо свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации, либо иной документ, удостоверяющий личность,
документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается законным представителем ребенка или должностным лицом органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних),
документ, подтверждающий смену фамилии, имени, отчества ребенка, заявителя (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака, свидетельство о перемене имени (в случае смены фамилии, имени, отчества),
свидетельство о рождении ребенка (для ребенка до исполнения 14-летнего возраста) / паспорт гражданина Российской Федерации (для ребенка в возрасте 14 лет и старше), в интересах которого подается заявление,
справку с места жительства о составе семьи
документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию:
а) для детей, проживающих в малоимущих семьях - документы о доходах членов семьи ребенка за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления, выданные в соответствии с Федеральным законом от 05.04.2003 N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи",
б) для детей-инвалидов - справка, выдаваемая учреждением медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности, для детей с ограниченными возможностями здоровья - справка учреждения здравоохранения, в котором наблюдается ребенок, либо образовательного учреждения, в котором обучается ребенок,
в) для детей-жертв вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий справка Главного управления МЧС России по Камчатскому краю, либо Управления федеральной миграционной службы по Камчатскому краю, или иных уполномоченных органов,
г) для детей из семей беженцев и вынужденных переселенцев - удостоверение беженца или удостоверение вынужденного переселенца,
д) для детей, оказавшихся в экстремальных условиях - справка Главного управления МЧС России по Камчатскому краю, либо Управления федеральной миграционной службы по Камчатскому краю, или иных уполномоченных органов,
е) для детей-жертв насилия - справка органа внутренних дел, или органа опеки и попечительства, или иных уполномоченных органов,
ж) для детей, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи - акт обследования материально-бытовых условий проживания ребенка, составленный организацией или органом социальной защиты, или органом опеки и попечительства по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку, либо постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, либо ходатайство органов внутренних дел,
з) для детей с отклонениями в поведении, состоящих на профилактических учетах в органах внутренних дел, комиссиях по делам несовершеннолетних и защите их прав и иных органах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних - ходатайство и (или) постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, либо ходатайство органов внутренних дел, либо иного органа системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, на профилактическом учете которого находится данный ребенок.
Дополнительно для зачисления ребенка в трудовой отряд:
трудовая книжка несовершеннолетнего
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица (несовершеннолетнего, зачисляемого в трудовой отряд) по месту жительства (месту пребывания) на территории Российской Федерации,
страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (СНИЛС) несовершеннолетнего, зачисляемого в трудовой отряд.

"__" ___________ 20__ года

___________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист

___________________ ______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ года

На основании решения Комиссии от ______________ N ___________ принято решение:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________