Приложение 2

Приложение 2
к приказу
департамента
здравоохранения области
от 29.03.2022 г. N 312

"Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Вологодской области
от 13 сентября 2018 года N 540
(приложение 13)

                                                                    Форма

Регистрационный номер: ___________________________ от____________________

                                            в департамент здравоохранения

                                            Вологодской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении лицензии

1.	Полное наименование юридического лица.
	Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* юридического лица
3.	Фирменное наименование* юридического лица
4.	Организационно-правовая форма юридического лица
5.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
	Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
7.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности	1. 2. 3.
8.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе - в ЕГРИП)	__________________________________________ (наименование регистрирующего органа) ГРН ______________________________________ Дата внесения записи _______________________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	__________________________________________ (наименование налогового органа) ГРН ______________________________________ Дата внесения записи ______________________
12.	Контактный телефон (факс)
13.	Адрес электронной почты
14.	В случае не соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям в отношении отдельных работ, услуг предоставить лицензию на те виды работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе работы, услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе оценки	__________ ДА __________ НЕТ
15.	Направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования	____* требуется на адрес электронной почты ______________________________________ ____* не требуется
16.	Форма получения копии описи	___ * в форме электронного документа на адрес электронной почты ____ * на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ____ * в электронной форме с использованием Единого портала ______________________________________ ____ *лично
17	Форма получения уведомления о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствуют	____* в форме электронного документа на адрес электронной почты ____ * на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении _____ * лично
18.	Направление выписки из реестра лицензий	___ * требуется ___ * не требуется
19.	Форма получения уведомления об отказе в предоставлении лицензии	___ * в форме электронного документа на адрес электронной почты ___ * на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении _____ * лично

------------------------------

* Нужное указать.

------------------------------

в лице __________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

            имеющего право действовать от имени этого юридического

                  лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на  осуществление  медицинской  деятельности

(за исключением  указанной   деятельности,  осуществляемой   медицинскими

организациями и  другими  организациями,   входящими в  частную   систему

здравоохранения,  на  территории   инновационного  центра  "Сколково") на

перечень работ (услуг) согласно приложению 1 к заявлению.

     Достоверность  сведений,  в  представленных  заявлении,  приложениях

2 - 6 к заявлению и прилагаемых документах, подтверждаю.

"___ " _______________ 20 ___ г.

_____________________________________________________ ___________________

   (наименование должности и Ф.И.О. руководителя          (подпись)

юридического лица или иного лица, имеющего право

   действовать от имени этого юридического лица/

       Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)

Приложение 1
к Заявлению
о предоставлении лицензии

                  Перечень заявляемых работ (услуг),

                 составляющих медицинскую деятельность

              (отдельно для каждого обособленного объекта)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

Работы (услуги)*, составляющие медицинскую деятельность	Виды медицинской помощи	Условия оказания медицинской помощи	Примечание

_____________________________________________________ ___________________

   (наименование должности и Ф.И.О. руководителя          (подпись)

юридического лица или иного лица, имеющего право

  действовать от имени этого юридического лица/

     Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)

------------------------------

* Работы (услуги), составляющие медицинскую  деятельность,  указываются в

соответствии     с    классификатором,     утвержденным     Министерством

здравоохранения Российской Федерации.

------------------------------

Приложение 2
к Заявлению
о предоставлении лицензии

                                    Сведения

             о документах, подтверждающих наличие у соискателя

           лицензии на праве собственности или на ином законном

        основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,

       необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права

           на которые зарегистрированы в Едином государственном

                             реестре недвижимости

Наименование документа	Орган, выдавший документ	Субъект (субъекты) права	Вид права	Объект права с указанием адреса и площади помещения	Дата выдачи	N документа

_____________________________________________________ ___________________

   (наименование должности и Ф.И.О. руководителя          (подпись)

юридического лица или иного лица, имеющего право

         действовать от имени этого лица/

       Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)

Приложение 3
к Заявлению
о предоставлении лицензии

                 Сведения о государственной регистрации

               медицинских изделий (оборудование, аппараты,

           приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке,

           установленном Правительством Российской Федерации,

                  и (или) регистрации медицинских изделий,

           зарегистрированных в соответствии с международными

           договорами и актами, составляющими право Евразийского

            экономического союза, необходимых для выполнения

              соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

               (отдельно для каждого обособленного объекта)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

Наименование видов работ (услуг)	Наименование медицинских изделий (медицинские изделия перечислять в последовательности, соответствующей стандартам оснащения, утвержденным порядками оказания медицинской помощи)	Сведения о регистрационных удостоверениях
		номер	дата регистрации

_____________________________________________________ ___________________

   (наименование должности и Ф.И.О. руководителя          (подпись)

юридического лица или иного лица, имеющего право

         действовать от имени этого лица/

       Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)

Приложение 4
к Заявлению
о предоставлении лицензии

                     Сведения о квалификации работников

                       юридического лица/индивидуального

                  предпринимателя в соответствии с работами

                  и услугами по специальностям, внесенные в

             федеральный регистр медицинских работников (ФРМР)

               Единой государственной информационной системы

                          в сфере здравоохранения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.

     Сведения о работниках предоставляются на каждый обособленный объект)

Наименование работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*	Должность	Фамилия, имя, отчество	Сведения об образовании
			Диплом: дата, N, специальность, кем выдан.
			Интернатура (ординатура): дата, N, специальность, кем выдан.
			Переподготовка: дата, N, специальность, кем выдан.
			Сертификат: дата, N, специальность, кем выдан.
			Аккредитация: дата, специальность, кем выдан.
			Повышение квалификации: дата, N, тема программы, кем выдан.

(специалист отдела кадров - Ф.И.О., подпись)

_____________________________________________________ ___________________

   (наименование должности и Ф.И.О. руководителя          (подпись)

юридического лица или иного лица, имеющего право

   действовать от имени этого юридического лица/

       Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)

------------------------------

* Указываются   в    соответствии   с     классификатором,    утвержденным

Министерством здравоохранения Российской Федерации.

------------------------------

Приложение 5
к Заявлению
о предоставлении лицензии

                                Сведения

             о наличии выданного в установленном порядке

               санитарно-эпидемиологического заключения

             о соответствии санитарным правилам зданий,

               строений, сооружений и (или) помещений,

                     необходимых для выполнения

                      заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, адрес

                     осуществления деятельности)

Разрешенные виды работ (услуг)	N документа	Дата выдачи	Орган, выдавший документ

_____________________________________________________ ___________________

   (наименование должности и Ф.И.О. руководителя          (подпись)

юридического лица или иного лица, имеющего право

  действовать от имени этого юридического лица/

     Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)

Приложение 6
к Заявлению
о предоставлении лицензии

    Информация о размещении сведений о медицинской организации в единой

     государственной информационной системе в сфере здравоохранения

            (федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО)

           и федеральный регистр медицинских работников (ФРМР))*

     В ФРМО и  ФРМР  внесены  сведения  о  медицинской  организации  (или

индивидуальном предпринимателе) и о медицинских работниках ______________

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество

                       индивидуального предпринимателя)

     Сведения  внесены в  составе,   установленном  Положением  о  единой

государственной    информационной    системе  в  сфере   здравоохранения,

утвержденным  постановлением  Правительства   Российской   Федерации   от

09.02.2022 г. N 140 "О единой  государственной  информационной  системе в

сфере здравоохранения".

     Идентификатор  (OID),   присвоенный  медицинской   организации  (или

индивидуальному предпринимателю) в ФРМО _________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________ ___________________

   (наименование должности и Ф.И.О. руководителя          (подпись)

       юридического лица/фамилия, имя, отчество

          индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)

------------------------------

* В соответствии с постановлением  Правительства Российской  Федерации от

09.02.2022 N 140 "О единой государственной информационной системе в сфере

здравоохранения".

------------------------------