Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 28.02.2022 N 174-о
Форма
Департамент образования
Ивановской области
Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности
____________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Адрес места нахождения лицензиата
____________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН (ОГРНИП))
____________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика __________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата <1>
____________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)
сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности от "__" ________ 20__ г. N _____
____________________________________________________________________
(реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
предоставленной ____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________
Прошу направить информацию о по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет
Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий:
____________________________________________________________________
(при необходимости указывается "в форме электронного документа")
Дата заполнения "__" ________ 20__ г.
______________________ |
______________________ |
______________________ |
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
<1> Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.