Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 28.02.2022 N 174-о
Форма
Департамент образования
Ивановской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
____________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя <1> (далее - соискатель лицензии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии ___________________
Адрес места нахождения соискателя лицензии __________________________
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
____________________________________________________________________
(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН (ОГРНИП)) __________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц
_____________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, реквизит всех соответствующих листов записи Единого государственного реестр юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)
Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
____________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну
____________________________________________________________________
(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)
Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций <2>
____________________________________________________________________
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования <2>:
Общее образование | |
N |
Уровень образования |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
3 |
|
Профессиональное образование | ||||
N |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
Профессиональное обучение |
Дополнительное образование | |
N |
Подвиды |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________
Сведения о филиале <2>
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии <3> ______________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
_____________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _________________________________________________________
(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования <2>:
Общее образование | |
N |
Уровень образования |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
3 |
|
Профессиональное образование | ||||
N |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
Профессиональное обучение |
Дополнительное образование | |
N |
Подвиды |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
3 |
|
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _____________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет
Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий:
_____________________________________________________________________
(при необходимости указывается "в форме электронного документа")
Дата заполнения "__" ________ 20__ г.
______________________ |
______________________ |
______________________ |
(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) |
(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) |
<1> Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
<2> В заявлении указываются сведения, относящиеся к соискателю лицензии, лишние сведения, таблицы, наименования образовательных услуг по реализации образовательных программ из формы удаляются.
<3> При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.