Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 28.02.2022 N 174-о
Форма
Департамент образования
Ивановской области
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности
Прошу внести изменения в лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности от "__" ________ 20__ г. N _____,
(реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
предоставленную ____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с <1>:
а) Реорганизацией лицензиата в форме преобразования;
б) Реорганизацией лицензиата в форме присоединения;
в) Реорганизацией лицензиата в форме слияния;
г) Изменением наименования лицензиата;
д) Изменением адреса места нахождения лицензиата;
е) Изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
ж) Изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
з) Изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
и) Намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанному(-ых) в реестре лицензий;
к) Изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности <1>:
- намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий;
- прекращением образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий;
- прекращением образовательной деятельности в филиале (филиалах), указанном(-ым) в реестре лицензий;
л) Изменением перечня реализуемых образовательных программ <1>:
- намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;
- прекращением реализации образовательных программ, указанных в реестре лицензий;
м) Изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".
____________________________________________________________________
(наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиата (лицензиатов в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния)
____________________________________________________________________
(реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной деятельности, предоставленной(-ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) ___________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя <2>, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
Организационно-правовая форма лицензиата ____________________________
Адрес места нахождения лицензиата ___________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата
____________________________________________________________________
(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность
____________________________________________________________________
(при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с открытием адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) осуществления, не указанному(-ым) в реестре лицензий)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность
____________________________________________________________________
(при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица индивидуального предпринимателя (ОГРН (ОГРНИП)
____________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц
____________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестр юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ))
Идентификационный номер налогоплательщика __________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
____________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну
____________________________________________________________________
(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)
Сведения о гражданах, являющихся учредителями лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций <1>
____________________________________________________________________
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий в связи с изменением перечня образовательных программ при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий, либо в случае прекращения реализации образовательных программ, указанных в реестре лицензий, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращена образовательная деятельность) <1>:
Общее образование | |
N |
Уровень образования |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
3 |
|
Профессиональное образование | ||||
N |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
Профессиональное обучение |
Дополнительное образование | |||
N |
Подвиды |
||
1 |
2 |
||
1 |
|
||
2 |
|
Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________
Сведения о филиале <1>
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата <1>, <3> ________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале:
____________________________________________________________________
(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата ________________________________________________________
(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования <1>:
Общее образование | |
N |
Уровень образования |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
Профессиональное образование | ||||
N |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
Профессиональное обучение |
Дополнительное образование | |
N |
Подвиды |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
Номер телефона (факса) филиала лицензиата ____________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата ___________________________
Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий
"__" ________ 20__ г.
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет
Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий:
____________________________________________________________________
(при необходимости указывается "в форме электронного документа")
Дата заполнения "__" ________ 20__ г.
______________________ |
______________________ |
______________________ |
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
<1> В заявлении указываются сведения, относящиеся к лицензиату, лишние сведения, основания переоформления, таблицы, наименования образовательных услуг по реализации образовательных программ из формы удаляются.
<2> Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
<3> При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.