Приложение N 6. Заявление о выдаче акта приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 6
к административному регламенту

Комитет городского хозяйства
и строительства администрации
городского округа
"Город Калининград"

Примерная форма заявления
(для физического лица)

Заявление
о выдаче акта приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _____ N _____ код подразделения _________,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ________ г. ___________________________________________,

                           (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________,

                                (полностью адрес регистрации

                                    по месту жительства)

контактный телефон ________________________________________________,

действующий(ая) по доверенности от "___" _____ 20 ___ г. ___________

___________________________________________________________________,

                  (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                                (полностью адрес регистрации

                                    по месту жительства)

прошу   выдать акт приемочной комиссии о завершении переустройства и

(или)    перепланировки    помещения    в    многоквартирном   доме,

расположенного по адресу __________________________________________,

                             (указать полностью адрес помещения)

____________________________________________________________________

   (заявитель вправе указать номер и дату Решения о согласовании)

Сведения,   указанные   в   заявлении,  достоверны. Документы (копии

документов),   приложенные   к заявлению, соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

подачи заявления  эти документы действительны и содержат достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" _____ 20 ___ г. "___" ч. "___" мин.

Решение прошу:

		выдать при личном обращении
		направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
		направить в личный кабинет на Едином портале/Региональном портале *

_________________          ___________________________

    (подпись)                  (фамилия, инициалы)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.

Вход. N ________ дата __________