Приложение N 5. Заявление о выдаче акта приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 5
к административному регламенту

Комитет городского хозяйства
и строительства администрации
городского округа
"Город Калининград"

Примерная форма заявления
(для юридического лица)

Заявление
о выдаче акта приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

___________________________________________________________________,

   (полное наименование юридического лица) (фамилия, имя, отчество

                      (последнее - при наличии))

место нахождения организации: _____________________________________,

в лице ____________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон ________________________________________________,

действующего(ей) от имени юридического лица

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
		на основании доверенности
			(указываются реквизиты доверенности)

прошу   выдать акт приемочной комиссии о завершении переустройства и

(или)    перепланировки    помещения    в    многоквартирном   доме,

расположенного по адресу __________________________________________,

                             (указать полностью адрес помещения)

___________________________________________________________________.

    (заявитель вправе указать номер и дату Решения о согласовании)

Сведения,   указанные   в   заявлении,  достоверны. Документы (копии

документов),   приложенные   к заявлению, соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

подачи заявления  эти документы действительны и содержат достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" _____ 20 ___ г. "___" ч. "___" мин.

Решение прошу:

		выдать при личном обращении
		направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
		направить в личный кабинет на Едином портале/Региональном портале *

_________________          ___________________________

    (подпись)                  (фамилия, инициалы)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.

Вход. N ________ дата __________