Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению
администрации

Костромской области

от 28 марта 2022 г. N 124-а

                                                                    ФОРМА

Фирменный бланк                           Директору

или угловой штамп                         департамента природных ресурсов

заявителя (при наличии)                   и охраны окружающей среды

                                          Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о внесении изменений в лицензию на пользование недрами

    Прошу внести изменения в лицензию на пользование недрами (серия _____

номер ___________ вид лицензии ____), выданную __________________________

                                                       (полное

_________________________________________________________________________

                    наименование владельца лицензии)

для _____________________________________________________________________

                     (целевое назначение и вид работ)

по основанию ____________________________________________________________

                        (указывается конкретное основание,

_________________________________________________________________________

   предусмотренное статьей 12.1 Закона Российской Федерации "О недрах")

    О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить ________________

_________________________________________________________________________

                       (указать способ уведомления)

  Адрес электронной почты для направления изменений в условия пользования

недрами, в том числе их проекта _________________________________________

                                    (указать адрес электронной почты)

Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

               (указывается весь перечень документов)

"___" __________ 20_____ года

(дата подачи заявления)

____________________ / __________________________________________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О. полностью)

    Я<*>, ______________________________________________________________,

                             (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                        (наименование уполномоченного органа)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации   обработку  моих  персональных  данных  в  целях  внесения

изменений  в  лицензию  на  пользование  недрами,  а именно на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона "О

персональных данных", со сведениями, представленными мной в

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

для внесения изменений в лицензию на пользование недрами.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

______________________________

    <*> Согласие  на  обработку персональных данных дается представителем

юридического   лица,   действующим    по   доверенности,   индивидуальным

предпринимателем, его представителем.

_____________ ________________________           "__" ___________ 20__ г.

   (подпись)     (фамилия, инициалы)                    (дата)