Приложение 4. Форма запроса о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

Форма запроса о предоставлении Муниципальной услуги

                                     В: _________________________________

                                            (наименование Администрации)

                                     От

                                     ___________________________________,

                                         ФИО (последнее при наличии)

                                       (полное наименование) Заявителя

                                          (представителя Заявителя),

                                     ___________________________________,

                                      почтовый адрес (при необходимости)

                                     ___________________________________,

                                             (контактный телефон)

                                     ___________________________________,

                                          (адрес электронной почты)

                                     ___________________________________,

                                     ____________________________________

                                            (реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность)

                                     ____________________________________

                                             (реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия

                                           представителя Заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   Вас   выдать   согласование   установки  средств  размещения

информации.

                  СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ:

Тип средства размещения информации (нужное отметить):

Тип 1	информационная конструкция специального назначения (информационная доска, табличка)
Тип 2	настенная конструкция
	Вид 1	объемные и отдельно стоящие буквы и знаки без подложки
	Вид 2	объемные и отдельно стоящие буквы и знаки на плоской подложке
	Вид 3	световой короб - "лайтбокс"
	Вид 4	плоская конструкция
Тип 3	консольная информационная конструкция (панель-кронштейн)
Тип 4	крышная конструкция
Тип 5	съемная (стяговая) конструкция (штандарт, флаг)
Тип 6	витринная информационная конструкция
Тип 7	маркиза
Тип 8	информационная стела
Тип 9	выносное меню
Тип 10	стенд

Адрес помещения, здания (строения, сооружения)
Кадастровый (условного) номер помещения, земельного участка, здания (строения, сооружения):
Внешние габариты:
Текст:

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель _____________________   _______________________________________

                 (подпись)                 (расшифровка подписи)