Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Отклонение от
предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объекта
капитального строительства"

                                       В_________________________________

                                          (наименование органа местного

                                          самоуправления муниципального

                                                     образования)

                                       от________________________________

                                           (для заявителя юридического

                                            лица - полное наименование,

                                             организационно-правовая

                                       __________________________________

                                        форма, сведения о государственной

                                          регистрации, место нахождения,

                                       __________________________________

                                         контактная информация: телефон,

                                                   эл. почта;

                                       __________________________________

                                         для заявителя физического лица

                                          - фамилия, имя, отчество,

                                          паспортные данные, регистрация

                                            по месту жительства, адрес

                                             фактического проживания

                                                     телефон)

                             Заявление

   о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

          разрешенного строительства, реконструкции объекта

                     капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного  использования,  реквизиты  градостроительного  плана

земельного  участка  (при  наличии).  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры    планируемых    к    размещению   объектов  капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование   запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаются следующие документы:

    (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

	- документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	- документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Региональном портале и/или Едином портале
	- документа на бумажном носителе направленного почтовым отправлением по адресу, указанному заявителем

___________                       ____________ __________________________

   (дата)                          (подпись)             (ФИО)