Приложение. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений по договорам
социального найма гражданам, состоящим на учете
в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

    ____________________________________________________________________

       (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи:___________________

_________________________________________________________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи:___________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Проживаю один Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО

родителя_________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_______________________ дата выдачи:_________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________ дата___________________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении___________________

дата_____________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер________________ дата выдачи:________________ _______________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении___________________

дата_____________________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер___________________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

__________________________________________________________________

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".