Приложение. Заявление

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу или реконструкции"

                               Председателю межведомственной комиссии при

                               __________________________________________

                                          (наименование ОМСУ)

                               от _______________________________________

                                (наименование юридического лица, фамилия,

                               __________________________________________

                               имя, отчество (при наличии), дата рождения

                                    заявителя, (представителя заявителя))

                               вид документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                               серия_________ номер _____________________

                               дата выдачи ______________________________

                               орган, выдавший документ _________________

                               __________________________________________

                               код подразделения ________________________

                               __________________________________________

                                  (адрес проживания для физического лица,

                               __________________________________________

                              местонахождения для ИП и юридического лица)

                               телефон __________________________________

                               e-mail ___________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о:

	признании помещения жилым помещением;
	признании жилого помещения непригодным для проживания;
	признании многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Помещение (многоквартирный дом) расположено по адресу:

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" ___________ 20__ г. _____________________/______________________________/

                              (подпись)       (расшифровка подписи)