Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28.04.2005 г. N 266

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения

                                     В _________________________________

                                         (наименование органа местного

                                     ___________________________________

                                         самоуправления муниципального

                                                    образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _____________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

________________________________________________________________________

       помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося

________________________________________________________________________

       в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

________________________________________________________________________

                          представлять их интересы)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются: фамилия,  имя,  отчество,

            реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,

            кем и когда  выдан), место  жительства, номер  телефона; для

            представителя физического  лица  указываются:  фамилия, имя,

            отчество   представителя,  реквизиты  доверенности,  которая

            прилагается к заявлению.

            Для     юридических    лиц     указываются:    наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер

            телефона,  фамилия,  имя,  отчество  лица,   уполномоченного

            представлять   интересы   юридического   лица,  с  указанием

            реквизитов  документа,  удостоверяющего   эти  правомочия  и

            прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _____________________________________

                (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

________________________________________________________________________

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Прошу разрешить ____________________________________________________

      (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                              нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _____________________________

                                   (права собственности, договора найма,

,_______________________________________________________________________

                   договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _____ 200__ г.

по "__" ___________ 200__ г.                    ____________ ___________

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _______

часов в ______________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный      доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных   работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы   в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие     на      переустройство    и   (или)     перепланировку

получено    от   совместно    проживающих    совершеннолетних     членов

семьи      нанимателя       жилого      помещения        по     договору

                      ___  ___________ _____     __________

социального найма от "___" ___________ _____ г N __________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

-----------------------------

^*_{Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.}

-----------------------------

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                      переустраиваемое и (или)

____________________________________________________ на ________ листах;

________________________________________________________________________

      перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или

                 нотариально заверенная копия))

________________________________________________________________________

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на _________ листах;

4)  заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое жилое  помещение

или дом, в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на ________ листах;

5) документы,  подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих  членов

семьи   нанимателя   на  переустройство  и (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _________ листах (при необходимости);

6) иные документы: _____________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление ^*:

"___" __________ 200___ г. _______________  ____________________________

        (дата)                (подпись               (расшифровка

                              заявителя)           подписи заявителя)

"___" __________ 200___ г. _______________  ____________________________

        (дата)                (подпись               (расшифровка

                              заявителя)           подписи заявителя)

"___" __________ 200___ г. _______________  ____________________________

        (дата)                (подпись               (расшифровка

                              заявителя)           подписи заявителя)

"___" __________ 200___ г. _______________  ____________________________

        (дата)                (подпись               (расшифровка

                              заявителя)           подписи заявителя)

-----------------------------

^*_{При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).}

------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

                                               ___  __________    ___ г.

Документы представлены на приеме              "___" __________ 202___ г.

Входящий номер регистрации заявления   ___________________________

                                        ___  _____________    ___

Выдана расписка в получении

документов                            "___" ____________ 202___ г.

                                      N ____________

Расписку получил                      "___" ____________ 202___ г.

                                      ____________________________

                                          (подпись заявителя)

________________________________

         (должность,

________________________________________________________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)

________________________________________________________________________