Приложение N 2. Заявление о рассмотрении предложения о включении места размещения нестационарного торгового объекта в схему размещения нестационарного торгового объекта на территории городского округа Самара

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Рассмотрение предложений по включению
мест для размещения нестационарных
торговых объектов в схему размещения
нестационарных торговых объектов
на территории городского округа Самара"

	Заместителю главы городского округа - руководителю Департамента экономического развития, инвестиций и торговли Администрации городского округа Самара
	(для юридических лиц: наименование с указанием организационно-правовой формы, местонахождение, ОГРН, ИНН)
	(для индивидуальных предпринимателей и крестьянских (фермерских) хозяйств): фамилия, имя и отчество (при наличии); адрес места жительства (регистрации); реквизиты документа, удостоверяющего личность: наименование, серия и номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
	(сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (если заявитель - индивидуальный предприниматель, крестьянское (фермерское) хозяйство))
	(фамилия, имя и отчество (при наличии) представителя заявителя и реквизиты документов, удостоверяющих его личность и подтверждающих его полномочия (если заявление подается представителем заявителя))
	(контактные данные: номер телефона, почтовый адрес и (или) адрес электронный почты для связи)

Заявление

Прошу  Вас  рассмотреть  предложение  о  включении  места размещения

нестационарного  торгового  объекта (далее - НТО) в схему размещения

нестационарного  торгового  объекта  на территории городского округа

Самара:

1) действующий  или планируемый (возможный) к размещению НТО (нужное

подчеркнуть);

2) адрес или адресное обозначение предполагаемого места расположения

НТО с указанием границ улиц, дорог, проездов, иных ориентиров ______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

3) вид НТО: "сезонный", "несезонный" (нужное подчеркнуть);

4) тип НТО: "павильон", "киоск", "торговая галерея", "пункт быстрого

питания", "мобильный пункт  быстрого питания", "выносное холодильное

оборудование", "торговый  автомат  (вендинговый  автомат)",  "объект

мобильной торговли" (нужное подчеркнуть);

5) специализация НТО (для действующего объекта: указывается согласно

договору  аренды, договору  на  размещение нестационарного торгового

объекта; для предполагаемого: по инициативе заявителя) _____________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

6) площадь места, которое необходимо для расположения НТО __________

___________________________________________________________________;

7) размещение  НТО  в  соответствии  с преференцией (части 8.1 и 8.2

статьи  5  Закона  Самарской  области   от   05.07.2010  N 76-ГД  "О

государственном  регулировании  торговой  деятельности на территории

Самарской  области"  (далее - Закон  Самарской области от 05.07.2010

N 76-ГД)): "ДА", "НЕТ" (нужное подчеркнуть);

8) ассортиментный  перечень продовольственных товаров (указывается в

соответствии  с  типовым  ассортиментным  перечнем продовольственных

товаров, реализуемых в НТО, размещаемых в соответствии с частями 8.1

и 8.2 статьи 5 Закона Самарской области от 05.07.2010 N 76-ГД): ____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(указать в соответствии с приказом министерства сельского хозяйства

   и продовольствия  Самарской  области от 26.04.2019 N 120-п "Об

   утверждении типового ассортиментного перечня продовольственных

      товаров, реализуемых в нестационарных торговых объектах,

       размещаемых в соответствии с частями 8.1 и 8.2 статьи

        5 Закона Самарской области от 12.11.2018 N 91-ГД "О

         внесении изменений в статьи 4 и 5 Закона Самарской

          области "О государственном регулировании торговой

           деятельности на территории Самарской области")

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________.

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении, в  порядке, установленном   законодательством  Российской

Федерации о персональных данных.

________ _________ _________________________________________________

 (дата)  (подпись) (фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

М.П. (при наличии печати)
		(наименование должности либо указание на то, что подписавшее лицо является представителем по доверенности)