Приложение N 3. Заявление о рассмотрении предложения по включению в схему размещения нестационарных торговых объектов на территории городского округа Самара планируемого места для размещения сезонного (летнего) кафе при стационарном предприятии общественного питания

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Рассмотрение предложений по включению
мест для размещения нестационарных
торговых объектов в схему размещения
нестационарных торговых объектов
на территории городского округа Самара"

	Заместителю главы городского округа - руководителю Департамента экономического развития, инвестиций и торговли Администрации городского округа Самара
	(для юридических лиц: наименование с указанием организационно-правовой формы, местонахождение, ОГРН, ИНН)
	(для индивидуальных предпринимателей и крестьянских (фермерских) хозяйств): фамилия, имя и отчество (при наличии); адрес места жительства (регистрации); реквизиты документа, удостоверяющего личность: наименование, серия и номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
	(сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (если заявитель - индивидуальный предприниматель, крестьянское (фермерское) хозяйство))
	(фамилия, имя и отчество (при наличии) представителя заявителя и реквизиты документов, удостоверяющих его личность и подтверждающих его полномочия (если заявление подается представителем заявителя))
	(контактные данные: номер телефона, почтовый адрес и (или) адрес электронный почты для связи)

Заявление

Прошу  Вас  рассмотреть  предложение по включению в схему размещения

нестационарных  торговых  объектов  на  территории городского округа

Самара  планируемого  места  для размещения сезонного (летнего) кафе

при стационарном предприятии общественного питания:

1) адрес  и  наименование  стационарного  предприятия  общественного

питания, при котором планируется размещение сезонного (летнего) кафе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

2) сведения об имущественных правах на здание, строение, сооружение,

нежилое  помещение,  в  котором  размещено  стационарное предприятие

общественного  питания, при котором планируется размещение сезонного

(летнего) кафе ____________________________________________________;

3) площадь земельного участка, где планируется к размещению сезонное

(летнее) кафе _____________________________________________________;

4) период размещения сезонного (летнего) кафе ______________________

___________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________.

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении,  в  порядке, установленном  законодательством  Российской

Федерации о персональных данных.

________ _________ _________________________________________________

 (дата)  (подпись) (фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

М.П. (при наличии печати)
		(наименование должности либо указание на то, что подписавшее лицо является представителем по доверенности)