Приложение 2. Медицинская справка серия о прохождении первичного медицинского осмотра, обследования, вакцинации, тестирования, оказания медицинской помощи (при необходимости) в пункте временного размещения граждан

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Крым от 25 марта 2022 г. N 916

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

Штамп МО

        Медицинская справка серия о прохождении первичного

   медицинского осмотра, обследования, вакцинации, тестирования,

     оказания медицинской помощи (при необходимости) в пункте

                  временного размещения граждан

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________

2. Дата рождения: число ___ месяц ___ год _______

3. Документ, подтверждающий личность: ___________________________

_________________________________________________________________

4. Пункт временного размещения граждан __________________________

город _________________ населенный пункт ________________________

улица _____________________ дом _________ строение ______________

корпус _______ квартира ________ комната ___________

4. Дата выдачи медицинской справки: число __ месяц ___ год ______

4.1. Справка выдана(МО) _________________________________________

5.1. Результаты  первичного  медицинского  осмотра,  лабораторных

исследований,  вакцинаций,  тестирования,  оказание   медицинской

помощи:

Осмотр врачом-терапевтом или осмотр врачом общей практики (семейным врачом), педиатром (диагноз, дата)
Оказание неотложной медицинской помощи (диагноз)
Проведение исследования на гепатиты В, С (результат, дата проведения).
Проведение исследования на ВИЧ-инфекцию (результат, дата проведения)
Проведение Флюорографии (результат, дата проведения)
Проведение исследования на ИППП (сифилис) (результат, дата проведения)
Проведение исследования крови на сахар (результат, дата проведения)
Проведение исследования на новую коронавирусную инфекцию (результат, дата проведения)
Оказание медицинской помощи в условиях стационара (диагноз, дата)
Проведение вакцинации, ревакцинации (против новой коронавирусной инфекции, полиомиелита, кори, дифтерии, туберкулеза, коклюша, столбняка; дата проведения

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего

медицинскую справку:

_________________________________________________________________

                                                        МП