Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 29 марта 2022 г. N 133-п

"Приложение
к Порядку предоставления и распределения
субсидий местным бюджетам на реализацию
мероприятий государственной программы
Новосибирской области "Энергосбережение
и повышение энергетической эффективности
Новосибирской области" по переводу
индивидуального и малоэтажного жилищного
фонда Новосибирской области
с централизованного теплоснабжения
на индивидуальное поквартирное отопление

Форма

ЗАЯВКА
от администрации _____________________ муниципального района (городского округа) Новосибирской области на ______ год на участие в мероприятиях государственной программы Новосибирской области "Энергосбережение и повышение энергетической эффективности Новосибирской области"

N п/п	Наименование населенного пункта	Сведения по домовладениям				Дата и номер постановления об утверждении схемы теплоснабжения муниципального образования	Дата, номер муниципальной программы области в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности
		количество домовладений, в которых предусмотрено изменение механизма теплоснабжения	стоимость, тыс. руб.	уровень софинансирования за счет средств местного бюджета (%)	N и дата положительного заключения государственной экспертизы, экспертного заключения проверки достоверности определения сметной стоимости (при наличии)

Руководитель

(уполномоченное лицо) _________________________ ______________ ______________________

                             должность              подпись      расшифровка подписи

Исполнитель ________________ ____________________________________________ ___________

               должность      фамилия, инициалы (отчество - при наличии)    телефон

"___" __________ 20___ г.".