Приложение 1

Приложение 1
к приказу департамента
здравоохранения области
от 30 марта 2022 года N 318

"Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Вологодской области
от 3 апреля 2018 года N 263
(приложение 2)

                                                                    Форма

Регистрационный номер: ___________________________ от____________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                            В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                            ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о внесении изменений в реестр лицензий

           N _______________________, от "__" _______ 20___г.,

  предоставленной __________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

_________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_________* реорганизацией   юридического   лица  в форме присоединения  к

другому юридическому лицу

_________* изменением     наименования     юридического   лица,   филиала

юридического лица

_________* изменением   адреса   места  нахождения   юридического   лица,

изменением адреса места нахождения филиала юридического лица

_________* изменением   адресов  мест   осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого вида деятельности

_________* изменением  перечня   выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

_________* изменением   в  соответствии  с   нормативным  правовым  актом

Российской   Федерации  наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

перечней   работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе

конкретных видов деятельности

_________* иными    случаями,   предусмотренными   Федеральным   законом:

изменением    места    осуществления  лицензируемого  вида  деятельности,

вызванным    переименованием   географического  объекта,  переименованием

улицы,   площади  или  иной  территории,  изменением  нумерации  объектов

адресации, в том числе почтового индекса

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	В случае прекращения деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий, указываются места, по которым прекращена такая деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена. При намерении лицензиата внести изменения в предусмотренный реестром лицензий перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, указываются сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются. Сведения об измененном адресе места осуществления деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.	Адрес места прекращения деятельности: __________________________________
		Дата фактического прекращения: __________________________
		Перечень прекращаемых работ, услуг: __________________________________
		Адрес: __________________________________
6.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности в месте, не предусмотренном реестром лицензий, указываются это место и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности в указанном месте (п. а, б, в, г заявления). При намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные реестром лицензий, указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг (п. б, в заявления). При выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 28, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня).	Адрес: __________________________________ __________________________________
		перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085): ____________________________________________________________________
		сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям: а) сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация): регистрационный N _________________________________ дата выдачи _________________________________ предоставлена _________________________________ (лицензирующий орган)
		б) сведения, подтверждающие наличие у лицензиата помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации): наименование документа __________________________________ __________________________________ N ________________________________ дата выдачи __________________________________ выдан __________________________________ (орган, выдавший документ)
		в) сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах": N ________________________________ дата выдачи _______________________ выдан __________________________________ (орган, выдавший документ)
		г) сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу: Ф.И.О. ____________________________ __________________________________ (номер, дата выдачи, наименование учебного заведения)
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	__________________________________ (наименование регистрирующего органа) ГРН __________________________________ дата внесения записи _________________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	__________________________________ (наименование налогового органа) ГРН __________________________________ дата внесения записи ______________________
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в едином государственном реестре юридических лиц	__________________________________ (наименование регистрирующего органа) ГРН __________________________________ дата внесения записи ______________________
12.	Контактный телефон, адрес электронной почты
13.	Направление в электронной форме информации по вопросам внесения изменений в реестр лицензий	___* требуется на адрес электронной почты; ___* не требуется
14.	Форма получения копии описи	____* в форме электронного документа на адрес электронной почты ____* на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ____* в электронной форме с использованием Единого портала государственных услуг ____* лично
15.	Форма получения уведомления о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствуют	___* в форме электронного документа на адрес электронной почты ___* на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ___* лично
16.	Наличие технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия	___* да; ___* нет
17.	Направление выписки из реестра лицензий	_____* требуется _____* не требуется
18.	Форма получения уведомления об отказе во внесении изменений в реестр лицензий	___* в форме электронного документа на адрес электронной почты; ___* на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ___* лично

------------------------------

* нужное указать

------------------------------

в лице _________________________________________________________________,

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

          имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (документ, подтверждающий полномочия)

просит внести изменения в реестр лицензий  на осуществление  деятельности

по обороту наркотических средств,  психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"_____" _________ 20__ г.      Руководитель

                               организации-заявителя ____________________

                                                      Ф.И.О., подпись

М. П.

(при наличии)"