Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства труда,
социального развития и занятости
населения Республики Алтай
от 30 марта 2022 г. N П/103

                                     Министерство труда, социального

                                     развития и занятости населения

                                     Республики Алтай

Заявление
на проведение государственной экспертизы условий труда

Заявитель

____________________________________________________________________

(указывается полное наименование работодателя (для юридических лиц),

  ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество

               (при наличии) - для физических лиц)

Место нахождения

____________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц

              адрес электронной почты - при наличии)

Работодатель, у которого   проводится   государственная   экспертиза

условий труда:

____________________________________________________________________

              (наименование работодателя, ИНН, ОГРН)

Данные по объекту государственной экспертизы

____________________________________________________________________

    (индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии

   (должности) занятых на них работников с указанием структурного

   подразделения (при наличии), в отношении условий труда которых

    должна проводиться государственная экспертиза условий труда)

Сведения о ранее проведенных государственных   экспертизах   условий

труда (при наличии):

____________________________________________________________________

(дата и номер заключения экспертизы, цель проведения, номера рабочих

мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников,

   в отношении которых проводится экспертиза, наименование органа,

     выдавшего заключение экспертизы (заполняется при наличии)

Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях:

___________________________________________________________________,

  (указывается цель проведения государственной экспертизы условий

 труда: оценка качества проведения специальной оценки условий труда,

  оценка фактических условий труда работников, оценка правильности

   предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с

 вредными и (или) опасными условиями труда) и по результатам выдать

                            заключение

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда

____________________________________________________________________

 (заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы является

   оценка качества проведения специальной оценки условий труда; в

    случае заполнения указываются наименование, реквизиты и дата

платежного документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя,

 наименование кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации,

в которой у заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата

  произведена в соответствии с действующим утвержденным нормативным

правовым актом органа исполнительной власти по труду об установлении

 размера платы за проведение экспертизы качества специальной оценки

                           условий труда)

Перечень представленных на экспертизу документов:

____________________________________________________________________

 (приводится перечень документов, представленных на государственную

                     экспертизу условий труда)

Заявитель

________________________________ _________ _________________________

________________________________

наименование должности, в случае (подпись)  (фамилия, имя, отчество

    если заявителем является                      (при наличии)

        юридическое лицо

М.П. (для юридических лиц (при наличии)

"__" __________ 20__ г.

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ года _____________________

                                               (подпись специалиста)