Приложение N 4. Формы заявок на проведение заключительной (влажной и камерной) дезинфекции в очагах инфекционных заболеваний

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 29 марта 2022 г. N 626-п

     Формы заявок на проведение заключительной (влажной и камерной)

            дезинфекции в очагах инфекционных заболеваний

Заявка на проведение заключительной влажной дезинфекции в очаге инфекционного заболевания 1. Наименование ЛПУ, подавшего заявку ______________________________________________ 2. Инфекционное заболевание (подозрение) ___________________________________________ 3. Вид очага: организованный коллектив ДДУ, школы, семейно-квартирный очаг, очаг в ЛПУ, на предприятии, в организации _________________________________________ 4. Количество больных в очаге ____________________________________ 5. Дата госпитализации (изоляции, выздоровления, смерти) больного (нужное подчеркнуть) _____________________________ 6. Адрес очага инфекционного заболевания __________________________________ 7. Дата (день, месяц, год) и время подачи заявки _____________________ 8. ФИО, должность лица, подавшего заявку __________________________________ 9. ФИО, должность лица, принявшего заявку __________________________________ 10. Дата и время принятия заявки __________________________________

     *  заявка  составляется в 2-х экземплярах, 1 экземпляр хранится в МО

в  течение  1 года с момента подачи заявки, 2-й экземпляр направляется в.

адрес    исполнителя    услуг    или    ответственного   лица  учреждения

здравоохранения.

Заявка на проведение заключительной камерной дезинфекции в очаге инфекционного заболевания 1. Наименование ЛПУ, подавшего заявку ______________________________________________ 2. Инфекционное заболевание (подозрение) ___________________________________________ 3. Вид очага: организованный коллектив ДДУ, школы, семейно-квартирный очаг, очаг в ЛПУ, на предприятии