Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Вологды
от 29.03.2022 N 468

"Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по предоставлению разрешений
на производство (осуществление) земляных работ

               РАЗРЕШЕНИЕ N _____ от _____________

           на производство (осуществление) земляных работ

Выдано __________________________________________________________________

                (наименование юридического или ФИО физического лица)

на  основании  заявления  и   проектной   документации   на  производство

(осуществление) земляных работ __________________________________________

                              (характер и вид осуществляемых работ,

                                           наименование объекта)

_________________________________________________________________________

Место производства работ: _______________________________________________

Перечень элементов нарушаемого благоустройства:

проезжая часть дороги	а/бетонная площадка	МАФ, в т.ч. ограждения
парковочный карман	отмостка	пустырь
внутридворовый проезд	бордюрный камень	зеленые насаждения
пешеходный тротуар	газон

Виды работ по восстановлению благоустройства: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые условия при производстве (осуществлении) работ: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сроки проведения работ по восстановлению благоустройства:

Начало работ ___________________________

Окончание работ ________________________

Срок  сдачи  восстановленного  благоустройства   Департаменту  городского

хозяйства Администрации города Вологды и землепользователю до ___________

_________________________________________________________________________

     (указывается срок не позднее трех дней с даты окончания работ

               по восстановлению благоустройства)

Ответственный за условия производства работ: ____________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность, наименование организации)

Благоустройство восстановлено: __________________________________________

                                  (дата, подпись, Ф.И.О., должность лица)

Благоустройство не восстановлено: _______________________________________

                                  (дата, подпись, Ф.И.О., должность лица)

М.П.   Разрешение подготовил ____________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

Разрешение выдал ________________________________________________________

                           (подпись, Ф.И.О.)

     Обязуюсь  земляные  работы производить в соответствии с требованиями

Правил  благоустройства  городского  округа  города Вологды, утвержденных

решением  Вологодской  городской  Думы  от  2  апреля  2007 года N 392 (с

последующими изменениями).

     В    целях    обеспечения   сохранности  инженерных  сетей  обязуюсь

обеспечить  согласование  проектной  документации  на проведение земляных

работ  с владельцами инженерных коммуникаций: производственным отделением

"Вологодские   электрические  сети"  филиала  ПАО  "МРСК  Северо-Запада",

"Вологдаэнерго",    отделением    ОАО    "РЖД",    ФБУ   "Северо-Двинское

государственное  бассейновое  управление  водных  путей и судоходства", а

также   собственниками, пользователями, владельцами земельных участков, в

границах   которых  планируется  производство  земляных  работ,  с  целью

соблюдения  их  прав  и  законных  интересов  и  иными лицами, с которыми

требуется    проведение    согласования   в  соответствии  с  действующим

законодательством, до начала проведения земляных работ.

     Предупрежден    об  административной  ответственности  за  нарушение

требований    закона    Вологодской    области    "Об    административных

правонарушениях в Вологодской области".

Разрешение получил ______________________________________________________

                             (дата, подпись, Ф.И.О.) ".