Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Вологды
от 29.03.2022 N 468

"Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по предоставлению разрешений
на производство (осуществление) земляных работ

                          РАЗРЕШЕНИЕ

        на продление сроков производства (осуществления)

     земляных работ к разрешению на производство (осуществление)

         земляных работ N ______ от ________________

Заявителю _______________________________________________________________

                   (наименование юридического или физического лица)

на осуществление земляных работ: ________________________________________

                                     (характер и вид производимых работ)

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

Место производства работ: _______________________________________________

Начало работ _____________________. Продлено до ________________________.

Восстановление благоустройства во временном варианте ___________________.

Продлено до ____________________________

Восстановление благоустройства в полном объеме __________________________

Продлено до ____________________________

Ответственный за условия производства работ: ____________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность, наименование организации)

Срок сдачи восстановленного благоустройства во временном варианте: до ___

_________________________________________________________________________

Срок сдачи восстановленного благоустройства в полном объёме до __________

_________________________________________________________________________

М.П.      Разрешение подготовил _________________________________________

                                    (подпись, Ф.И.О.)

Разрешение выдал ________________________________________________________

                                    (подпись, Ф.И.О.)

Разрешение получил ______________________________________________________

                       (дата, подпись, Ф.И.О. заявителя) ".