Приложение 2. Заявление на включение в реестр организаций отдыха детей и их оздоровления на территории Самарской области

Приложение 2
к Порядку формирования
и ведения реестра организаций
отдыха детей и их оздоровления
на территории Самарской области

Заявление
на включение в реестр организаций отдыха детей и их оздоровления на территории Самарской области

Ознакомившись с порядком формирования  и ведения реестра организаций

отдыха детей и их оздоровления на  территории   Самарской   области,

прошу включить в реестр организаций   отдыха детей и их оздоровления

на территории Самарской области ____________________________________

____________________________________________________________________

   (указывается полное и сокращенное (если имеется) наименования

   организации отдыха детей и их оздоровления, а в случае, если в

 учредительных документах организации отдыха детей и их оздоровления

наименование указано на одном из языков народов Российской Федерации

 и (или) на иностранном языке, также наименование организации отдыха

     детей и их оздоровления на этом языке (для юридических лиц)

(далее - организация отдыха детей и их оздоровления).

Кроме того, представляю следующие сведения:

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации отдыха

детей и их оздоровления либо индивидуального предпринимателя _______

адрес (место нахождения) организации отдыха детей и их оздоровления,

в том числе фактический адрес, контактный телефон, адрес электронной

почты, официальный сайт в сети "Интернет" (при наличии) ____________

организационно-правовая форма и тип организации отдыха детей  и   их

оздоровления________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

оказываемые организацией отдыха детей и их  оздоровления   услуги по

организации отдыха и оздоровления детей, в том числе по  размещению,

проживанию, питанию детей, включая информацию:

а) о режиме работы (сезонный или круглогодичный) ___________________

б) о датах проведения смен _________________________________________

в) о средней стоимости 1 дня пребывания ____________________________

г) о возрастной категории принимаемых детей ________________________

д) об условиях   проживания   (о   минимальном   наборе   помещений,

необходимых для функционирования организации  отдыха   детей   и  их

оздоровления, их оборудовании  и   обустройстве   в   соответствии с

требованиями постановления Главного   государственного   санитарного

врача РФ от 28.09.2020 N 28  "Об   утверждении   санитарных   правил

СП 2.4.3648-20    "Санитарно-эпидемиологические     требования     к

организациям воспитания и обучения, отдыха и оздоровления  детей   и

молодежи", о количестве проживающих в   комнате);   об   организации

питания (кратность питания, возможность   организации   диетического

питания (наличие лицензии на диетологию), форма организации  питания

(самостоятельно (при наличии пищеблока) либо  через   аутсорсинг   с

наименованием аутсорсинговой организации), условиях  и  месте приема

пищи) ______________________________________________________________

е) о наличии оборудованного места для купания  с  указанием его вида

(открытый или закрытый бассейн, открытый  водоем   с   оборудованным

пляжем) и мероприятий по обеспечению безопасности детей ____________

дата ввода в эксплуатацию объектов (зданий,   строений, сооружений),

используемых организацией отдыха  детей   и   их   оздоровления (для

организаций отдыха детей и их оздоровления стационарного   типа)   и

дата проведения капитального ремонта _______________________________

сведения  о   наличии   санитарно-эпидемиологического   заключения о

соответствии деятельности в сфере организации отдыха и  оздоровления

детей, осуществляемой организацией отдыха детей и их   оздоровления,

санитарно-эпидемиологическим   требованиям,   а   также  дата выдачи

указанного заключения ______________________________________________

информация о  результатах   проведения   органами,   осуществляющими

государственный контроль (надзор), плановых и внеплановых  проверок,

иных контрольных (надзорных) мероприятий   в   текущем   году   (при

наличии) и в предыдущем году _______________________________________

сведения о наличии лицензии   на   медицинскую   деятельность   либо

договора об  оказании   медицинской   помощи,   заключаемого   между

организацией отдыха  детей   и   их   оздоровления   и   медицинской

организацией _______________________________________________________

сведения о наличии   лицензии   на   осуществление   образовательной

деятельности (в случае осуществления организацией отдыха детей и  их

оздоровления   образовательной     деятельности    по   основным   и

дополнительным общеобразовательным программам, основным   программам

профессионального обучения) ________________________________________

сведения об обеспечении в организации отдыха детей и их оздоровления

доступности услуг для детей-инвалидов  и   детей   с   ограниченными

возможностями здоровья,   в   том   числе   условий   для   хранения

лекарственных   препаратов     для     медицинского   применения   и

специализированных продуктов лечебного   питания,   передаваемых   в

указанную организацию родителями или иными законными представителями

ребенка, нуждающегося в соблюдении  предписанного   лечащим   врачом

режима лечения (в случае приема данных категорий детей в организацию

отдыха детей и их оздоровления) ____________________________________

Подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в настоящем  заявлении

и прилагаемая к нему, является полной, актуальной и достоверной.

Приложение на ___ л. в 1 экз.

_______________                    /_______________________________/

   (подпись)                         (должность, инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

"__" __________ 20__ г.